防控战线还需前移
数据显示，预计到2020年，我国恶性肿瘤新发病例将达到300万例。专家指出，提高早诊率、降低死亡率是近期的工作目标，而推进筛查和一级预防，降低发病率，才能将防控战线前移。
■早诊早治情况不乐观
最新数字显示，2013年，全国肺癌发病73.3万例，死亡59.1万人。“作为我国第一大癌种，肺癌起病隐匿，早发现、早治疗是减少死亡的关键。早期肺癌患者5年生存率达70%以上，但晚期患者的5年生存仅为15.7%。临床上，80%的患者确诊时已为中晚期。”中国医学科学院肿瘤医院影像诊断科吴宁教授说。
采访中，多位临床医生指出，我国癌症患者死亡率高的重要原因之一是就诊晚。中国医学科学院肿瘤医院内镜科主任王贵齐教授说：“我国前5位恶性肿瘤患者，到我们医院就治的85%是中晚期。”
国家癌症中心副研究员石菊芳团队对13个省112877名宫颈癌及癌前病变患者的调查发现，癌症患者中早期病例占比很低，癌前病变病例更是稀缺。
“即使是有较确切筛查技术的女性乳腺癌和宫颈癌，早诊率也不令人满意。”重庆大学附属肿瘤医院妇科肿瘤中心周琦指出，“公众健康意识薄弱，在基层更是如此，还有很多人出现早期症状未引起重视，这是我国和西方国家在癌症治疗上的差距。”
《中国慢性病防治中长期规划（2017-2025）》提出，我国总体癌症5年生存率要从基线的30.9%，2020年提高5%，2025年提高10%；高发地区重点癌种早诊率基线为48%，2020年提高到55%，2025年达到60%。
在王贵齐看来，要实现这些目标，政府、媒体需要把权威的科学信息传播给大众，把健康知识转变为百姓的健康行为；要提高农村医疗机构人员的知识和技能；政府要在预防筛查方面加大投入，提高早诊早治率，同时新农合、医保对癌症治疗要有所倾斜。
“从20世纪80年代开始，我国全面免费接种乙肝疫苗，肝癌呈下降趋势。预防肺癌的控烟工作正在推进。对于胃癌、食管癌、结直肠癌，一根内镜下去，就能明显提高这3种肿瘤的早期诊断率和治疗效果。”王贵齐说。资料显示，美国通过禁烟运动和对肺癌、乳腺癌、前列腺癌、结肠癌4种主要癌症的早期筛查，1991年～2014年，癌症死亡率男性下降31%，女性下降21%。
■筛查需技术与策略并行
从2009年起，我国采用临床体检、超声联合钼靶，针对35岁～59岁农村妇女开展“两癌”筛查。而城市在40岁～69岁女性中，通过问卷评估高危人群，采取超声联合钼靶进行乳腺癌筛查。“由于筛查方案、技术及专业人员等方面存在不足，假阳性率高、漏诊率高。”中国医学科学院肿瘤医院马飞教授说。
吴宁介绍，低剂量螺旋CT肺癌筛查可取得显著生存获益，是国际唯一认可有效的肺癌筛查手段，得到美国国立综合癌症网络指南和五大权威学术组织推荐，已纳入美国联邦医保。但我国肺癌的发病规律、高危人群、病理亚型、疾病负担、诊疗资源等，均与美国等西方国家有显著差异，低剂量螺旋CT在我国大规模人群肺癌筛查证据缺乏，还缺乏大规模、多中心、前瞻性、随机对照试验证据。
多位专家建议，一方面，要从技术角度，对疾病生物学机制进行更深入研究，在分子层面推荐个性化方案；另一方面，急需出台国家级筛查指南，加强卫生经济学评估，从执行层面给予科学指导。
“肿瘤研究者致力于寻找理想的肿瘤标志物或联合多个肿瘤标志物，以期实现肿瘤的早期筛查。”中山大学肿瘤防治中心曾木圣教授介绍，分子病理诊断正在成为肿瘤病理研究的最主要内容和手段，如检测肿瘤相关的易感基因p53、Rb1、APC和 BRCA等，以更早发现和诊断肿瘤。同时影像学也融入分子诊断技术，发展成为分子影像学。分子病理诊断和影像诊断可以对肿瘤患者进行精确分型，明确疾病病因，预测肿瘤治疗的疗效和预后等。
“低剂量螺旋CT肺癌筛查仍有诸多课题需要攻关。”吴宁牵头开展的“十三五”国家重点研发计划重大慢性非传染性疾病防控专项肺癌筛查和干预技术及方案研究，将针对基于影像组学和大数据的肺癌筛查新技术，肺癌筛查早诊预警分子标志物的优化与应用，肺癌高危人群筛查随机对照试验和机会性筛查的多中心研究，肺癌筛查早期预警新技术和方案研究，肺癌高危人群界定、筛查以及干预技术的效果和效用评价等开展研究，以期找到答案。
癌症筛查和早诊早治的卫生经济决策评价，可为癌症防控提供科学依据。“我国目前相关评价在不断增加，但主要集中在单次治疗的数据，对间接成本和无形负担评价还很少。我们发现，非医疗费用在总例均费用中占比约10%，这部分负担也不容忽视。”石菊芳介绍，目前，该团队在河北、重庆、江苏、山西、安徽、广西、云南等地，对从事肺、乳腺、大肠、食管、肝或胃部癌症治疗相关工作的副高级及以上的临床专家进行咨询，了解6种癌症标准诊治流程信息，为精准评估癌症经济负担提供依据。
■直指病因强化一级预防
医学界普遍认为，恶性肿瘤是个体基因与环境相互作用，经过多阶段进程最终形成的一类极其复杂的疾病。中国工程院院士、中国医学科学院肿瘤医院研究员林东昕曾撰文指出，探索肿瘤遗传易患因素，有助于鉴别高危险人群和个体。这对有效预防、控制恶性肿瘤具有战略性意义。 “除去遗传易感性差异外，不同地域和人群的肿瘤发病显著不同，反映了生活状况、环境条件对肿瘤发生的巨大影响。”中华预防医学会副会长王宇指出，应对病因、人群、疾病谱、地域等详细因素划分，从现实情况有针对性地分析，提出符合国情的预防策略。
“控制导致癌前病变的各种因素是肿瘤预防的关键措施，怎么强调都不过分。”中国癌症基金会理事长赵平介绍，2012年一项研究显示，中国人群肿瘤发生主要归因风险中，慢性感染占25.9%，吸烟为19.2%，蔬菜水果摄入不足是15%，饮酒是3.6%，职业因素占2.3%。“我国癌症发病率的持续升高，还与不良生活方式和环境污染有直接的关系。远离癌症致病因素，比如肥胖、熬夜、吸烟等，政府主导和民众知晓都是关键。”
首都医科大学宣武医院胸外科主任支修益介绍，烟龄在15年~25年的人，肺癌发病率是不吸烟人的4倍。“我国目前有3亿吸烟者，须强化控烟行动，强化一级预防，需要公共健康投入、公共政策支持，推动立法。”
在赵平看来，中国癌症防控的策略正在从专家行为向政府行为转变。国家癌症中心制订了中国癌症防控行动计划（2012~2015年），批准成立中华预防医学会肿瘤预防与控制专业委员会，出版了中国首部《预防肿瘤学》专著。政府主导或通过社会团体加强癌症的科学普及教育，出台多部法律法规保护民众免受致癌的危害。医疗行政部门和以抗癌为主体的学术组织、基金会，正在大力开展癌症筛查和早诊早治工作。