探讨:慢性病管理是基本医疗服务还是公共卫生服务?

回复 星标
更多
探讨:慢性病管理是基本医疗服务还是公共卫生服务?
»

在回答慢性病管理是基本医疗服务还是公共卫生服务之前,我们先看看英国和美国的全科医生在全科诊所是如何开展慢性病管理工作的。

在英国,全科医生的主要工作是门诊诊疗。对于慢性病管理,全科医生主要负责筛查、评估、判断病情,以及制定治疗方案和长期随访。对于管理稳定的慢性病患者,可以交给经过培训并取得了某种慢性病管理资质的护士负责。

比如,在门诊中,全科医生发现了一名患者血糖增高,经过检查,明确诊断为2型糖尿病,并提出药物治疗建议,然后转给诊所中专门负责糖尿病管理的护士。

对于这个新发糖尿病患者,糖尿病专病护士首次随访要1 h,具体内容包括:

①健康宣教:1型糖尿病与2型糖尿病的区别;生活方式对2型糖尿病的影响;糖尿病的相关并发症;血糖应控制在什么范围;建议并指导患者看糖尿病治疗指南。

②问患者早餐吃什么?向患者讲解并推荐一本关于饮食指导的书。

③问患者做运动吗?怎么做运动?推荐散步。

④足部检查:让患者把脚平放在小凳子上,观察双侧脚趾与足跟的皮肤颜色,边检查边告诉患者,应避免穿过紧的鞋。要每天检查足部,包括脚趾间和足跟,压迫皮肤,观察末梢循环,检查双侧足背动脉,并告诉患者自己如何检查。

⑤完善检查:生化检查、HbA1C、尿常规等检查。

⑥安排转诊:眼底筛查;转诊至医院的社区糖尿病小组(1名营养师,1名护士,1名足部治疗师)接受专业的指导。

⑦安排4周后进行下一次随访。

«»

患者在这次随访结束后可以选择下一次就诊是预约全科医生还是专病护士。如果专病护士依据指南在长期随访过程中,发现患者血糖控制不佳或出现严重病情变化,将立即转诊给诊所的全科医生处理。

可以看出,无论是全科医生还是专病护士,对糖尿病患者的管理首先都需要落实到患者的日常门诊诊疗中,解决好他的疾病问题,提供长期健康维护。

对于美国的全科医生而言,有的全科医生甚至需照顾≥2 000个在她(他)名下登记管理的患者,首要问题就是在门诊诊疗中解决好患者的疾病问题。

慢性病管理是一个复杂而巨大的系统工程,国内外也有相对成熟的、不同的模式,例如慢性病照护模式、慢性病自我管理模式、延续性护理模式,及基于全科医生首诊的英国慢性病管理模式;我国的慢性病信息监测系统模式、慢性病自我管理模式、社区全科医生团队式慢性病健康管理模式和社区慢性病临床路径管理模式等。

尽管各种模式的做法不同,但最终都要落实到对患者的生活方式及心血管高危因素的干预。

因此,慢性病管理应立足于基本医疗,全科医生首先需要解决好来自于日常门诊的有治疗需求的慢性病患者的疾病问题,评估其健康危险因素,制定个体化治疗方案,进行长期随访监测。

如何以基本医疗为核心,将公共卫生需要开展的服务融入日常的门诊诊疗工作中,是每一位基层慢性病管理者需要认真思考的问题。

离开了基本医疗,忽略患者最基本的疾病治疗需求,仅仅为了完成公共卫生任务去开展慢性病管理工作是本末倒置,甚至是浪费资源。


作者:都医科大学全科医学与继续教育学院德胜社区教研室北京市西城区德胜社区卫生服务中心 高凤娟

来源:中国社区医师杂志,文末有原文链接。

微信号:zgsqys

1818928

853397392018-03-13 23:02:58更新过
新窗口打开 关闭