《中国老年糖尿病诊疗措施专家共识（2018版）》解读

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美国Joslin糖尿病中心的老年1型糖尿病患者平均糖化血红蛋白（HbA1c）可控制在6.6%，其中20%的老年患者（糖尿病病程50余年）无糖尿病并发症。

可见，良好的自我管理水平和医疗保健条件，对老年患者血糖控制有促进作用。但我国老年糖尿病患者的知晓率、诊断率和治疗率均不高，血糖总体控制水平不理想。

在中老年 （年龄＞45岁）人群的两项全国多省市糖尿病患者调查中，以HbA1c＜6.5%为标准，血糖控制达标率分别为20.3%（2009年）和16.8%（2010年）。同时，不同区域差别较大，最低的达标率仅为8.6%。在老年糖尿病的治疗中，加强糖尿病健康教育和管理是重要的理念工程。

来自英国、丹麦、日本的多项研究提示我们，早期强化血糖控制可获得“代谢记忆”，即在糖尿病早期给予良好血糖控制是患者后期获益的基石，对糖尿病多重危险因素的综合治疗可获得良好结局。

简单来说，早治疗包括：尽早开始治疗性生活方式干预（TLC），及时启动降血糖药物治疗和适时开始胰岛素治疗。

▲治疗性生活方式干预的好处

我国的大庆研究、芬兰糖尿病预防研究（DPS）和美国糖尿病预防研究（DPP）均显示：

单纯治疗性生活方式干预（TLC）可以使糖尿病发病率减少40%~58%，二甲双胍、阿卡波糖和吡格列酮类药物干预，可分别降低糖尿病发病率77%、88%和54%，疗效略优于单纯TLC。

▲ 胰岛素的使用时机

联合2~3种以上口服降糖药治疗后，HbA1c＞7.0%，可以开始胰岛素治疗，推荐首选基础胰岛素治疗。

但对饮食控制差、肥胖、自身胰岛素分泌水平不低的患者，不宜过早应用胰岛素，需先严格生活方式管理，并加强有减轻体重作用的降糖药应用。

控制血糖的同时，也要尽早管理伴存的高血压、高脂血症和高尿酸血症。

在我国，老年人对于糖尿病的治疗依从性高于中青年患者，因此只要提高全民健康意识，提高患者的自我管理能力，老年糖尿病患者的治疗状况可以得到明显改善。

▲只通过血糖评估还不够

在临床上，患者甚至部分医生对于糖尿病评估方法的认识，仅局限于定期测血糖。

其实，要想制定科学合理的老年糖尿病个性化治疗方案，需要从以下5方面进行综合评估。

●了解患者的血糖控制水平：包括总体水平（HbA1c是最好的指标），实际血糖波动情况（幅度大小和影响因素），血糖变化的特点（空腹还是餐后血糖升高为主，短期还是长期高血糖），影响血糖控制的因素和低血糖发生的风险等。

●了解患者自身糖调节能力，结合病程、血糖变化情况，了解患者胰岛β细胞分泌水平和胰岛素抵抗程度，有助于选择合适的降糖药。

●评估患者是否合并高血压、血脂异常、高尿酸血症和肥胖，以便为患者确定饮食食谱，制定综合治疗方案。

●评估并发症和脏器功能。

●评估患者的自我管理水平。从智能和体能方面判断患者的体质能、跌倒和骨折风险；通过认知功能、精神状态（老年抑郁量表）、视力和听力损害程度、日常生活能力（ADL表）的评估，判断患者的个人行动能力；从糖尿病知识获取程度和自我健康需求，判断患者的自我约束力；从患者实际医疗需求和医疗经费是否充足，了解患者治病的财力资源和社会支持力度。

上述5个方面的内容：第1、2条是合理选用降糖药的基础，可帮助医患规避不合理用药；第3、4条是综合治疗、全面控制心血管风险、保护脏器功能的基础；第5条有助于评估患者的自我管理能力。综合考虑后，为患者制定个性化的治疗方案，方可达到更好的管理效果。

▲欧美、日本的标准放宽

2018年的“ADA/欧洲糖尿病研究协会立场声明”中推荐，在制定个性化HbA1c控制标准时，需关注7个方面的问题，第一条就是低血糖和降糖药物的副作用。

美国临床内分泌学会将HbA1c简化为≤6.5%和＞6.5%两个标准，只要在安全性高和患者可负担的情况下，就选择前者。

日本糖尿病协会推荐的标准分为3个层面，以血糖正常化为目标，HbA1c≤6.0%；以防止并发症发生为目标，HbA1c≤7.0%；控制血糖有难度者，HbA1c应≤8.0%。

上述学术组织对老年糖尿病患者血糖控制标准均有不同程度的放宽（7.5%~9.5%），但并没有提供可以借鉴的临床证据。

▲ 放宽的提出给临床医生带来困惑

这种放宽的标准，与糖尿病诊断标准之间的差距，给临床一线医生和患者带来困惑，很多人甚至误认为老年患者诊断糖尿病后，要等到HbA1c达到7.5%时才给予治疗，从而延误了早期控制血糖、保护胰岛β细胞的时机。

我国已诊断的糖尿病患者中，约有2/5为老年人是被多数指南认为有风险而可以放宽管理的人群。

一项针对老年患者的研究显示，早期开始严格控制血糖，可看到远期获益，而对基线病程＞5年者的严格治疗，未能见到远期获益。

总体高血糖和血糖波动将共同损害患者的全身血管。如果允许HbA1c达到8%以上，患者的血糖会在10mmol/L左右波动，患者会伴存更多心血管危险因素。

▲不是所有患者都适合放宽治疗

事实上，HbA1c超过8.0%~8.5%这种宽松的血糖控制标准，仅适用于血糖控制有困难的糖尿病患者。如预期寿命＜5年、有严重低血糖发生史、反复合并感染、急性心脑血管病变、急性病入院治疗期间、完全丧失自我管理能力也无他人良好护理等情况。

总之，对于老年患者同样需要尽早、更好控制血糖，才能减少多重危害叠加给晚年生活造成的负面影响。（文/解放军总医院老年内分泌科教授 田慧 本报记者郑颖璠整理）