【能见度】糖尿病防控，中国路标这样勾勒

糖尿病防控的点线面

我国是全球糖尿病患者数量最多的国家，如何扭转糖尿病发病曲线备受关注。伴随着健康中国战略实施，自下以社区为基点发力，自上以城市整体规划为引领，加强医疗卫生体系和跨部门之间的合纵连横，点、线、面逐级拓展、紧密契合，正合力勾勒中国糖尿病防控版图上的清晰路标。

我是一名“裁缝”

“医生就是裁缝，要根据患者情况‘量体裁衣’。”在基层跟糖尿病打了15年交道，47岁的天津市滨海新区解放路社区卫生服务中心主任医师侯方这样给自己定位：“糖尿病患者血糖很容易跑偏，医生要做的是，这里掐一点，那里放一放，因时而变，裁出最合体的‘衣裳’。”

饮食、运动、生活方式都会影响血糖水平。社区医生能够更深入了解患者全面情况，在全程管理上更有优势，但“小裁缝”要赢得居民信赖并不容易。2003年，侯方所在社区卫生服务中心的前身、天津塘沽新医医院将发展重心放在糖尿病防控上，专门开设糖尿病科，侯方是“建科”的5名元老之一。“那会糖尿病患者还不多，入户家访遇到热脸贴冷屁股的事多了去了。要让患者跟着你走，医生得真心替患者想，还得帮在点上，真能解决他们的问题。”

2008年，“越干越感到不足”的侯方考取了天津医科大学内科学内分泌专业硕士研究生，为自己充电。2016年，侯方作为中心骨干参加市里组织的培训，成为天津市327名基层首席糖尿病医师中的一员。“追”着她走的患者越来越多，仅签约的糖尿病患者就有100多人。

88岁的周大爷就是侯方“量体裁衣”的众多受益者之一。老爷子患糖尿病药物治疗一段时间后效果不佳，心烦气躁，也懒得去医院调药，血糖水平一直居高不下，社区通知检测血糖也不乐意去。侯方主动上门家访，生活方式指导、几次针对性调药后，效果立竿见影，老爷子的态度也从抵触变成言听计从。侯方再上门，遭到了老爷子的“拒绝”：“我们去社区看你去。”

“不仅要管病人，还要管家庭”——这是侯方15年里的又一心得。社区有一对年逾五旬的中年夫妇，夫妻俩先后查出了糖尿病，他们的大女儿才30多岁，已经患上了高血压。妻子问侯方：“难道糖尿病还传染？”一次，侯方去这对夫妇家家访，正赶上吃早饭，豆腐脑、大饼卷肉、煎饼果子、虾酱，满满当当摆了一桌。大女儿说，我家早餐都这么吃，不油、量不多。

侯方当即指出，多盐、多油的不健康生活方式是一家子患病的共同危险因素，现场指导他们如何做好膳食搭配。过段时间，男主人的体检报告出来了，侯方又把夫妻俩和大女儿一起叫到社区上课分析，“糖尿病管理，就得做实了才有意义。”

最近，侯方和同事正在社区开展针对60岁以上老人的两项市级和全国性的糖尿病前期相关研究，希望找到糖尿病前期的高危因素和干预手段。“社区医生是健康守门人，不能总是在患者后头紧紧盯着、手把手拽着。我们更希望给更多的健康人守门。”

“基层人力资源能力提升是做好糖尿病患者管理的关键元素”。天津市卫生健康委基层卫生处副处长雷勇说，历经10年探索，天津市的糖尿病人群管理目前正在从过去“如何管”向“如何管好”迈进，随着管理人群的不断扩大，对管理的质量和效果提出更高要求。天津市借助基层首席糖尿病医师培养，旨在带动基层服务能力提升，今年还重点延伸开展了糖尿病护士教育、患者同伴教育等创新内容。

一本书浓缩为一页纸

比A4纸稍大的一张彩色桌垫，2型糖尿病基本诊疗要点，降糖药物治疗要点，血压、血脂、抗血小板治疗要点，需转诊情况，低血糖的处理等内容“分区展示”，一目了然——这样一份独具匠心的《北京市社区糖尿病诊疗纲要》（2018版），是北京市不少基层社区医生的“心头好”。

“我们社区医生人手一份纲要，社区糖尿病治疗过程更加规范和简便，在短时间内可掌握80%以上的糖尿病诊疗内容。”北京市建国门社区卫生服务中心主任熊卫红说。“纲要对于社区全科医生来讲，就像‘黑夜中的一盏灯’，指明了前进的方向。”如在降糖要点中详细罗列一线、二线、三线、四线用药情况及药物种类，大家在选择药物治疗时有章可循。

从厚厚一本《中国2型糖尿病防治指南》凝练为薄薄的一页A4纸大小的“表单式”诊疗纲要，探索缘起于社区一线需求。作为糖尿病管理主战场的社区卫生机构，因为人员配备不足，外出进修培训的机会少，工作量大等原因，造成对2型糖尿病的诊治要求认识不足，各自为战。北京市早在2007年就开始尝试将糖尿病诊疗相关指南规范凝练成小小的一册“口袋书”，方便基层使用。但社区医生需要各科知识较多，不同学科的小册子积攒在一起，又成了“大部头”。

如何更方便社区医生“随手用”？北京市糖尿病防治办公室负责人，北京同仁医院内分泌科主任杨金奎和全市资深专家一道，在借鉴美国经验基础上，吃透我国2型糖尿病防治指南，首创推出了“一页纸”北京社区糖尿病诊疗纲要。

“内容不是面面俱到，而是呈现核心重要信息”。杨金奎说。为了使社区医生使用纲要“更方便、可及、不丢弃”，设计方也颇费心思，纲要还从最初的纸质表格“升级”为桌垫。

2014年，《北京市社区糖尿病诊疗纲要》首次印发了1万份，供不应求，深受基层欢迎。随后，北京市糖防办又积极开展纲要推广培训。该市东城、通州、密云3个区30家社区卫生服务中心的抽样调查结果显示，培训前后大有不同。地处郊区的密云区效果最为明显，社区医生对诊疗指南的掌握情况从30%提升到85%。

今年，《北京市社区糖尿病诊疗纲要》（2018年版）正式推出，对于低血糖的处理明确了处理值、补充了DPP-4抑制剂等新纳入医保药物的基本用药规范等。新一轮的纲要培训工作已在紧锣密鼓的推进之中。

“纲要推行的效果最终要在患者身上得到体现。”杨金奎说，北京计划以在社区推广纲要为重点，在东城、通州区开展为期3年的试点研究，在两地各选择医保、经济水平等相似的社区卫生服务中心，纳入至少2000名患者进行对比研究，观察纲要使用前后效果。同时，以诊疗纲要为基础开展培训指导，强化社区医生糖尿病管理能力，力争使试点地区糖尿病患者血糖、血脂、血压等各项指标的综合达标率较基线提高50%以上。

融合的力量

作为中国特大型现代化都市，也是最早进入老龄化的城市，上海市糖尿病患病情况更为严峻些：全市35岁以上居民患病率高达17.57%,糖尿病患者人数约250万。面对糖尿病高发的严峻态势，上海市以“医防融合”为特色构建全市糖尿病预防和救治服务体系，力求突围。

“糖尿病防治是一项系统工程，需要临床、公共卫生等多方参与。项目构建了政府协调，临床驱动，公共卫生专业机构和社区卫生服务中心等各方参与的新模式。”上海市代谢性疾病项目办公室主任蔡淳介绍，针对糖尿病这一重大公共卫生问题，上海市政府通过《上海市政府加强公共卫生体系建设三年行动计划（2015年~2011年）》，实施了上海市代谢性疾病（糖尿病）预防和诊治服务体系建设重大项目，通过整合临床医疗、公共卫生和信息技术资源，医疗机构与公共卫生机构和信息化团队紧密合作，向居民提供融健康教育，疾病筛查，随访管理和自我管理支持为一体的糖尿病预防与诊治全程服务模式。

以糖尿病常见并发症、视网膜病变筛查为例， “通过远程医疗技术，我们在社区筛查的眼底拍照即刻上传到上级医院，由大医院专家进行远程阅片。通过App，居民可以方便查询筛查结果。”上海市静安区南京西路街道社区卫生服务中心分管主任陈雪飞说。

截至目前，上海市糖尿病防治体系已管理糖尿病患者超过70万人，其阶段性成果纳入《上海市社区健康管理工作规范—慢性病综合防治（2017年版）》。“通过糖尿病防治体系的积极探索，也将带动其他重大慢病的防治工作的有力推进。”蔡淳说。

千里之外的厦门，也不约而同的把工作重心放在了“融合”上。闻名全国的“三师共管”（专科医师、全科医师、健康管理师）模式正是组合典范。其中最为亮眼的健康管理师负责提供健康检测、分析评估、健康指导和危险因素干预等辅助服务，开展患者日常随访，给予个体化的健康教育等事宜。厦门市卫生计生委主任姚冠华介绍，厦门市自2014年设立“糖尿病全程保健网”，对入网糖友进行全程管理，逐步形成了具有厦门特色的慢性病分级诊疗模式。78.09%的糖尿病患者已选择在社区就诊接受“三师共管”规范化服务，患者月均费用下降了27.5%，血糖达标率达61.69%，这一数字远远高于国内其他地区的糖尿病控制水平。

此外，依托覆盖全市的慢病管理系统，只要二级以上医疗机构确诊的慢性病即可快速主动分发至社区、疾控等协作部门，社区自动接收、便捷纳入管理，实现医院—社区—专业机构一体化管理。“目前，厦门正在积极推进‘体医融合’。”姚冠华介绍，厦门的跨部门协同又有新动作：试点为基层培养具备运动指导专业技能的家庭医生和健康管理师，为患者开出运动处方，帮助他们更好地进行自我管理。

厦门市莲前社区卫生服务中心是第一家“吃螃蟹”的机构。“我们入户签约时发现很多居民都热衷于运动，但对如何科学运动存在认识误区。”该中心副主任张峻峰说，为此，中心今年与厦门理工学院体育部合作，由体育专业人士给社区医生进行了2个月~3个月的培训。中心现在已经招募了上百位志愿者，其中不少是糖尿病患者。医生首先对志愿者进行全身情况评估后，设计运动方案、医生示范教学、微信群监督管理，深受居民欢迎。

十年，一座城的“逆袭”

在城市糖尿病发病率一片“涨声”中，地处钱塘江畔的杭州有些与众不同。经过10年努力，杭州市糖尿病发病率已经出现拐点。2017年，杭州市糖尿病发病率为332.83/10万；上一年，这一数字为344.31/10万。数字的可喜变化背后，是一座城市10年的努力。

“早在10年前，杭州探索建设健康城市工作之初，糖尿病防治就作为重要抓手融入其中。”浙江省杭州市卫生计生委基层卫生处处长周华介绍，2008年，杭州市政府启动探索建设健康城市工作，明确了健康杭州的6大任务：环境、服务、社会、人群、文化、产业；7个健康杭州目标：人人享有医疗保健、养老、安全食品、健康饮用水、清新空气及15分钟卫生服务圈、15分钟健身圈。通过部门联动，举全市之力，共同推进健康城市建设。糖尿病防治工作作为增强公众健康获得感的关键环节被纳入顶层设计、高位推动。

为提高公众对糖尿等疾病防治的认知水平，2010年杭州市卫生部门组织实施“人人知晓血压、血糖行动”，对40岁以上人群进行血压、血糖免费筛查。此后，杭州市政府在民生领域持续加大投入。目前，杭州健康体检免费筛查已经覆盖全市人群。通过体检“关口前移”，对糖尿病患者进行早期筛查、早诊早治。

在此基础上，杭州市于2014年启动杭州市社区糖尿病专病管理项目，建立糖尿病专病门诊、慢病联合门诊，大医院专家下基层出诊、带教，为基层“助威”；培养糖尿病首席全科医师，探索社区糖尿病综合管理模式。

今年6月15日，糖尿病患者钱大妈因为头晕到杭州市下城区文晖社区卫生服务中心就诊。糖尿病专病门诊首席医师崔蝶接诊后，为她调整了药量，并完善相关检查。根据最新检查结果，崔医生为她开出了长达两个月的连续处方，并预约了随后的联合门诊。7月4日，钱大妈如约到中心就诊，杭州市第一人民医院内分泌科吴寅和崔蝶医生一起共同为她看病问诊。

“通过糖尿病专病管理模式，患者在家门口就可以得到专科服务和全程管理。”杭州市下城区文晖社区卫生服务中心主任郑英奇说，中心建立了全科医师签约门诊—糖尿病专病门诊—上级医院医师联合门诊—分级转诊通道，同时专门设立了专病检查室，包括生化、免疫、颈动脉超声等，糖尿病患者在家门口就诊更为便捷。效果很快显现。该中心糖尿病专病门诊复诊率从2016年的30%提高到目前的60%，门诊有了更多“回头客”。

截至2017年10月，杭州市糖尿病患者健康管理服务信息平台上已管理近20万人次，糖尿病患者管理率约为57.32%。

周华介绍，在医疗服务之外，杭州市财政、医保、体育、教育等多部门通力合作，全市人群免费体检筛查、医保报销比例和处方时限向社区倾斜、学校体育场馆向社会免费开放……健康、运动、医疗的各个环节切实增强公众获得感，形成糖尿病防治的强大合力。“在糖尿病防控中，政府高度重视、主动作为、多部门合作至关重要。”

杭州下辖13个区、3个县市，全市常住人口近900万。目前，杭州市城市地区糖尿病发病率早于全国出现下降拐点，但农村地区糖尿病发病率已经超过城市地区，“下一步将加强与各方合作，重点提高公众对糖尿病的‘再认识’。”周华表示，将重点加强“大杭州”区域的健康宣教，向城市外围发力；同时“关口再前移”，针对年轻人开发教育游戏软件等适宜技术，提升年轻一代对控制血糖的关注度，养成健康生活方式，积极预防糖尿病发生。

城市：抗击糖尿病的主战场

2018年9月，城市改变糖尿病项目天津峰会举行。这是继丹麦哥本哈根、美国休斯敦之后，这一国际性项目的年度峰会首次在中国召开。会上，天津等5个中国城市的代表与丹麦、意大利等各国嘉宾共同分享了各自的“抗糖”实践。

“城市改变糖尿病项目将健康和糖尿病问题提到全球城市化讨论议程。我们期待通过努力，能够改变糖尿病不断增长的趋势。我们甚至有信心，期待在未来糖尿病的患病率将会出现拐点。”中华预防医学会副会长孔灵芝在此次峰会上如是说。

三个患者中有两个在城市

城市是抗击糖尿病挑战的主战场。目前，全球糖尿病正以惊人的速度增长，约2/3的糖尿病患者居住在城市；预计到2045年，将有3/4的患者生活在城市。

中国城市化的进程更是前所未有。2017年城镇化最高的3个城市：上海、北京、天津的城镇化率分别为87.6%，86.5%，82.93%。2017年全国有102个城市超过百万人口。今后10年，百万人口的城市数量可能翻倍，更多的糖尿病患者未来将生活在城市。

城市化给人们生活带来便利同时，也增加了糖尿病的发病风险。城市化对人们的饮食习惯、体育运动、工作模式、休闲活动、交通方式都会造成影响。世界卫生组织关于城市健康的全球报告表明，在城市，健康问题的进展取决于健康城市环境的塑造。

2014年，致力于改变糖尿病的流行趋势的国际性合作项目“城市改变糖尿病”面世。该项目由伦敦大学学院、哥本哈根Steno糖尿病中心与诺和诺德联合发起，呼吁所有城市行动起来，将健康纳入城市战略的各个方面，改变糖尿病的流行趋势，到2045年将全球糖尿病新发病例减少1亿例以上。

打造城市健康细胞

截至目前，全球已有包括哥本哈根、休斯敦、约翰内斯堡、墨西哥城、罗马和温哥华等17个城市加入“城市改变糖尿病”项目，其中包括中国的天津、上海、厦门、杭州、北京5座城市。

“糖尿病防控是全球性课题，发达国家有不少很好的管理经验、患者教育经验，各国可以通过交流互相补益。”浙江大学医学院附属第一医院内分泌科主任李成江说，比如在美国，医生对糖尿病患者“一对一”教育，患者相关费用医保可报销，就很有借鉴价值。

“城市改变糖尿病项目为我们搭建了一个很好的国际交流和合作平台，让我们有了更高的努力目标。”上海市代谢性疾病项目办公室主任蔡淳说，如上海市糖尿病患者疾病知晓率为68%，远远超过全国平均水平，但与发达国家的75%还有一定差距。今后将进一步整合国内外优势资源，助推糖尿病防治工作再上新台阶。

从近4年的实践看，各项目城市主要从健康促进政策、城市规划、社区参与健康、加强卫生系统4个领域加强行动。如提高对城市糖尿病的认识和了解，并将有科学依据的措施纳入当地政策；在城市规划中纳入步行区和自行车区域，关注糖尿病的预防；加强糖尿病患者或易感人群所在社区的参与，提高患者生活质量等。

其中，将糖尿病防治融入城市规划是最关键亦是最有挑战性的一环。

“环保、健康与宜居是哥本哈根城市各个部门共同持续努力，将健康融入城市规划的成果。”丹麦公共卫生部门相关负责人介绍，在丹麦哥本哈根，有一半的通勤采用自行车出行，96%的市民不到15分钟就可到达公园或海滩。2017年在美国休斯敦举行的项目峰会上，福建省厦门市相关代表以“三师共管”为特色的社区糖尿病管理经验进行分享后，全场听众热烈掌声表达了对厦门经验的高度认可。厦门市卫生计生委主任姚冠华表示，厦门也将更好地借鉴国际先进经验，积极主动探索，促进全市糖尿病诊疗、管理、教育水平的整体性提高。发展智慧医疗，借助信息化手段对糖尿病患者进行实时、精细化管理是下一阶段工作重点。

厦门市也在城市规划中重点着墨健康厦门。环岛路上一路沿海而行的自行车道、 全长约7.6公里的世界最长空中自行车道，是这座城市一道亮丽风景线。姚冠华介绍，厦门在重点建设环湖、环岛慢行道同时，今年还继续加大公共体育场馆社会开放力度，今年有14所中小学体育场馆向社会开放，为全民健身提供便利。

“改变糖尿病流行趋势是一项需要远见的，长期可持续性的系统工程。唯有将健康纳入城市战略的各个方面，在城市应对交通、住房、食品、气候变化等相关挑战时，卫生健康事业才不会落后，才能与城市发展实现互利共赢。”姚冠华说。