更年期妇女健康管理专家共识(基层版)

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更年期妇女健康管理专家共识(基层版)

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本文来源

中国医师协会全科医师分会,北京妇产学会社区与基层分会.更年期妇女健康管理专家共识(基层版)[J].中国全科医学,2021,24(11):1317-1324.

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引言:

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随着人类寿命的延长,绝经过渡期和绝经后期已成为女性生命周期中最长的一个阶段,更年期健康管理工作也越来越受到重视。但是目前在基层医疗机构,更年期妇女管理工作仍存在一些问题,比如妇女对更年期相关问题认识不足、对更年期健康管理不重视,基层医生对更年期相关专业知识掌握不足、更年期管理工作开展不规范等。《更年期妇女健康管理专家共识(基层版)》基于国际国内最新相关指南,紧密契合基层卫生机构具体情况,从更年期常见健康问题入手,系统介绍更年期妇女健康管理措施,明确管理内容,制定管理流程,本共识的发布将大力提升我国基层医疗机构更年期妇女健康管理水平。
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中国医师协会全科医师分会,北京妇产学会社区与基层分会

1、定义
更年期(climacteric)是指女性绝经及其前后的一段时间,是从生殖期过渡到老年期的一个特殊生理阶段,包括绝经过渡期和绝经后期的一段时期[1]。更年期综合征指妇女在更年期出现的一系列躯体及精神心理症状,包括月经紊乱、潮热、出汗、心悸、失眠、情绪低落、激动易怒等。

1.1 绝经(menopause)

指妇女一生中的最后一次月经,是一个回顾性概念,一般需要在最后一次月经12个月之后方能确认[2-3]。绝经的真正含义并非指月经的有无,而是指卵巢功能的衰竭。

1.2 绝经过渡期(menopausal transition period)

指从绝经前生育期走向绝经的一段过渡时期,是从临床特征、内分泌学及生物学上开始出现绝经趋势的迹象直至最后一次月经的时期。进入绝经过渡期的标志是40岁以上的妇女在10个月之内发生两次相邻月经周期长度的变化≥7 d。

1.3 绝经后期(postmenopausal period)

指从绝经后一直到生命终止的这段时期[1]。

1.4 围绝经期(perimenopausal period)

指妇女绝经前后的一段时期,包括从接近绝经出现与绝经有关的内分泌学、生物学和临床特征起至最后一次月经的后1年[1]。围绝经期包括了绝经过渡期和绝经后1年。
2、机体变化

2.1 卵巢变化

更年期最根本的变化是卵巢内卵泡数量减少,对促性腺激素不敏感,逐渐导致窦卵泡不能发育成为优势卵泡,出现不排卵,卵泡储备继续减少直至耗竭,卵巢体积逐渐缩小,卵巢皮质变薄。

2.2 内分泌变化

2.2.1 雌激素
在更年期早期,雌激素水平波动很大,甚至偶有高于正常卵泡期水平的现象,随着卵巢功能逐渐耗竭,卵泡完全停止发育,雌激素水平迅速下降。
2.2.2 孕激素
比雌激素下降更早出现,与不排卵有关,绝经后期无孕酮分泌。
2.2.3 促性腺激素
绝经前促卵泡激素(FSH)水平呈波动型,促黄体生成素(LH)逐渐升高,绝经后FSH和LH均升高,FSH/LH>1。
2.2.4 其他激素
总体雄激素水平下降。抗苗勒氏管激素水平下降至无法测出。

2.3 更年期妇女常见健康问题

2.3.1 月经异常
月经异常是更年期妇女的常见症状,表现为月经周期不规律(以月经周期缩短为多见)、月经期持续时间长、停经一段时间后月经量过多等。由于更年期卵巢功能减退,可出现不排卵,无孕激素分泌,导致子宫内膜缺乏孕激素保护,长期单一雌激素刺激易导致子宫内膜病变,甚至发生子宫内膜癌,故对于更年期月经周期不规律者,临床医生需要关注子宫内膜情况。
2.3.2 血管舒缩症状
主要表现为潮热、多汗,是雌激素降低或波动的特征性症状。更年期妇女血管舒缩症状发生率较高,有调查发现,51~60岁女性潮热发生率约为63%[4]。
2.3.3 自主神经失调症状
主要表现为睡眠障碍,心悸、头痛、头晕、易疲劳等,也有的更年期妇女出现记忆力减退或注意力不集中等。有报道51~60岁女性心悸发生率约为26%、失眠发生率约为67%、易怒发生率约为56%等[4]。
2.3.4 精神神经症状
表现为焦虑不安或情绪低落、失眠、不能自我控制情绪等症状。有研究显示,更年期妇女焦虑状态比例升高,14.51%的更年期妇女焦虑自评量表评分显示焦虑状态,高于同期男性,其中收入低、健康状态差、遇重大事件是影响评分的主要原因[5]。
2.3.5 心血管疾病风险增加
在影响绝经后女性健康的问题中心血管疾病居首位[6]。心血管疾病危险因素分为不可改变和可改变两大类。不可改变的因素是年龄、性别和家族史。可改变的因素包括高血压、血脂异常、肥胖、糖耐量减低、糖尿病和久坐[7]。其中高血压、血脂异常、肥胖、糖耐量减低、糖尿病等危险因素在更年期发生率明显增高。
2.3.6 骨质疏松症和骨关节病
妇女从围绝经期开始至绝经后10年内,骨代谢处于高转换状态,骨吸收大于骨形成,促使骨质丢失而导致骨质疏松[8]和骨质疏松性骨折。文献报道绝经后早期,前臂远端每年平均减少骨密度约3%,脊椎和股骨颈绝经后3年内平均每年减少骨密度2%~3%,绝经早的女性(45岁前)骨密度下降更快,平均每年骨密度减少3%~4%[9]。绝经后女性骨折发生率为未绝经女性的3~4倍,50岁以后骨折发生率骤然上升,身高降低者显著增多,这些表现与雌激素水平下降过程及程度一致[10]。绝经后女性可采用亚洲人骨质疏松自我筛查工具(osteoporosis self assessment tool for Asian,OSTA)进行筛查[11-12]。计算方法:OSTA指数=〔体质量(kg)-年龄(岁)〕×0.2,其中 OSTA指数>-1为骨质疏松低风险,OSTA指数为-4~-1是骨质疏松中风险,OSTA指数<-4为骨质疏松高风险,骨质疏松高风险者应特别关注。
绝经后女性骨关节炎显著增多。雌激素对软骨有保护作用[13],可维持软骨稳态,绝经后雌激素下降导致关节炎更容易进展和出现症状,如关节疼痛是女性绝经后最常见的症状之一[14]。
2.3.7 盆底功能障碍性疾病
女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor function,PFD)是女性常见病、多发病,主要包括盆腔器官脱垂及压力性尿失禁等。随年龄增大,雌激素水平下降,导致了盆腔支撑结构缺陷或退化,盆底支持组织松弛,PFD发生率逐渐增高[15]。有报道指出,中老年女性PFD发病率为20%~40%,并随着年龄的增长症状加重[16-17]。
2.3.8 绝经泌尿生殖综合征(genitourinary syndrome of menopause,GSM)
绝经后由于雌激素水平下降,导致阴道和泌尿生殖道上皮细胞的组织学和功能改变,超过一半的绝经后女性会有泌尿生殖道萎缩相关症状,称为GSM[18-19],生殖道症状包括阴道萎缩,外阴阴道疼痛、瘙痒、干涩、烧灼、刺激、性生活障碍,反复发作的萎缩性阴道炎等。泌尿道症状包括尿急、尿频、尿痛和反复泌尿系统感染。
3、更年期妇女社区健康管理

3.1更年期健康管理团队

更年期妇女面临的不单是妇科方面的问题,还存在营养、心理、心血管疾病、骨质疏松、骨关节病等问题,更多的是对预防保健的需求,多学科团队协作和多层次的干预对更年期健康管理非常重要。更年期健康管理团队应该以基层妇科医生或妇女保健医生为核心,成员可以包括全科医生、中医科医生、康复科医生、上级妇科医生、内分泌科医生及骨科医生,条件允许可以加入营养科医生、心理科医生等,各学科及上下级医院之间要“上下联动、双向转诊”,全面解决更年期妇女健康问题。

3.2管理对象

愿参加健康管理的40~65岁女性。

3.3管理目标

(1)提高更年期妇女自我保健意识和知识水平,正确认识更年期健康问题;
(2)采纳健康生活方式,提高相关疾病筛查率;
(3)对更年期相关问题能早期识别并积极干预,延缓和减少衰老性疾病的发生发展,为老年期健康奠定基础。

3.4管理内容

3.4.1 建立健康档案
建立更年期妇女的个人健康档案,在目前《国家基本公共卫生服务规范》要求建立的居民健康档案基础上加入女性更年期相关内容,如月经史、孕产史、避孕措施选择、更年期症状评分、妇科检查、乳腺检查、女性激素检查、骨密度检测等。健康档案要妥善保管,充分利用,保证有动态、连续的档案记录。
3.4.2 系统健康教育
社区开展健康教育可以有多种形式,包括门诊一对一健康教育、健康教育大课堂、发放更年期保健科普知识手册、播放音像资料、设置健康教育宣传栏、自媒体宣传等,内容涵盖更年期相关问题,如什么是更年期、更年期常见健康问题、更年期保健指导、宫颈癌预防与筛查、乳腺癌预防与筛查及乳腺自检指导、骨质疏松防治、绝经后泌尿生殖道感染防治等[20]。
3.4.3 定期健康检查
(1)定期健康体检,记录体检结果。参加健康管理的女性每年要接受1次健康体检,健康管理团队要对体检报告进行分析,及时发现健康问题并进行保健指导,同时指导更年期妇女定期自身监测健康状况并记录[21],必要时应及时与健康管理团队沟通,健康管理团队根据异常情况指导就医。
(2)乳腺自查。更年期妇女应每月进行一次乳腺自查,发现异常及时就诊。
(3)要告知更年期妇女妇科常见问题征象,包括阴道出血、白带异常、下腹痛、外阴瘙痒、下腹肿块、更年期相关症状、乳腺胀痛或肿物等,更年期妇女出现以上问题要及时就诊。
3.4.4 一般保健指导
3.4.4.1 健康生活方式指导
告知更年期妇女要采取健康生活方式。健康生活方式包括生活规律,按时休息;积极参与社会活动,充实生活内容;管理情绪,保持开朗、乐观、积极态度,保持心情舒畅;改变不良生活习惯,避免熬夜、憋尿、久坐等;避免外界伤害,避免摄入有害物质,不吸烟、避免二手烟等。
3.4.4.2 营养指导
给予更年期妇女营养指导,如饮食要定时定量、均衡,避免无节制,限制饱和脂肪酸摄入(<总热量的7%)、避免反式脂肪酸摄入,避免摄入油炸、油煎食物,少食动物脂肪、胆固醇(<300 mg/d);限盐(<6 g/d),控糖(包括含糖饮料)(≤50 g/d),少油(25~30 g/d),限酒(酒精量≤15 g/d),足量饮水(1 500~1 700 ml/d)[22];饮食结构要多样化,粗细搭配,增加多种水果、蔬菜摄入,选择全谷物或高纤维食物等碳水化合物[22];每周至少吃两次鱼[23]。
更年期妇女要摄入足够的钙,18~49岁成人钙推荐摄入量800 mg/d,50岁以上和绝经后女性钙的推荐摄入量为1 000 mg/d,可耐受最高摄入量为2 000 mg/d[24]。营养调查显示,国内居民膳食钙摄入量平均366.1 mg/d,其中城市居民膳食钙摄入量(412.4 mg/d)高于农村居民(321.4 mg/d),故更年期妇女还需补充钙400~600 mg/d [25]。钙剂建议首先通过膳食补充,如果不能从膳食中获得足够的钙,如乳糖不耐受或缺乏高钙食物,建议通过钙补充剂达到推荐的每日摄入量。等量的钙,以少量多次的方式摄入则可增加钙吸收率和吸收总量[24]。
更年期妇女要补充足够的维生素D,人体维生素D的来源主要包括通过晒太阳或从膳食中获得。必要时可补充外源性维生素D。根据2013版中国居民膳食营养素参考摄入量建议,推荐更年期妇女摄入维生素D量400 U(10 μg)/d[24]。也可通过测定血清25(OH)D评估体内维生素D水平决定维生素D补充量。美国临床内分泌医师协会(AACE)和美国内分泌学会(AES)建议以血清25(OH)D≥30 μg/L定义维生素D充足[26-27]。
3.4.4.3 适当控制体质量
要指导更年期妇女维持适宜体质量,体质指数(BMI)18.5~23.9 kg/m2为正常,腰围应<80 cm。体质量过高可增加心脑血管疾病风险,低体质量可增加骨质疏松症风险。
3.4.4.4 运动指导
指导更年期妇女坚持户外运动和晒太阳。适当进行锻炼调节神经功能,促进机体代谢;更年期妇女应每周至少坚持150 min中等强度的有氧运动,如走路、慢跑、骑车、游泳、跳舞等;每周至少进行2~3次肌肉张力锻炼,以增加肌肉量和肌力[28],运动前要与医生进行沟通,确定运动方式及强度,并根据情况进行调整。
3.4.4.5 避孕及性健康指导
围绝经期虽然卵巢功能开始衰退及生育力下降,仍可出现排卵发生意外妊娠,所以需要针对妇女进行避孕及性健康指导。建议更年期妇女首选屏障避孕方法和孕激素宫内缓释系统避孕[28],如选择复方口服避孕药,应在妇产科医生指导下使用,临床明确诊断绝经者,可以停止避孕[29]。
和谐的性生活有利于更年期妇女身心健康,增进夫妻感情,促进家庭和谐。对于绝经后阴道干涩及性欲减退的妇女可转专科医生,在专业医生指导下选择性激素治疗、非激素治疗和性心理治疗等[29]。
3.4.4.6 心理卫生指导
发现更年期妇女出现心理变化时,要建议其及时向医生、朋友或亲人倾诉烦恼,尤其是经济收入少、健康状况差、不良心境、严重躯体疾病的妇女,医生更要多加注意其心理状态[6],健康管理团队要运用医学及心理知识对患者进行有效指导,使其以乐观向上的心态面对问题,尽量保持平和心态,必要时转诊接受心理医生精神支持和疏导[30]。
3.4.5 药物治疗
女性绝经后慢性病呈高发趋势,容易出现高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、骨质疏松症等慢性病,以及盆底功能障碍、妇科肿瘤、焦虑抑郁等相关问题,建议要根据相应疾病诊疗规范进行处理,必要时转专科就诊。在此,仅介绍更年期综合征药物治疗。
3.4.5.1 中医药治疗
中医治疗对更年期症状可达到一定效果,尤其适合不愿意接受绝经雌激素治疗和有雌激素治疗禁忌证的妇女。中医讲究整体观念,辨证论治,针、医、药并重,协调阴阳气血,有中医治疗需求者建议由中医医师辨证治疗。基层妇科医生或妇女保健人员也可选择中成药物治疗。目前常用的中成药有坤泰胶囊、坤宝丸、更年安等。文献报道坤泰胶囊用药1年后,对子宫内膜厚度无显著影响,较激素组阴道出血、乳房胀痛发生率更低,阴道出血时间更短[31-32]。而中成药长期使用安全性、有效性有待进一步验证。
3.4.5.2 绝经激素治疗(menopause hormone therapy,MHT)
MHT能有效减少或消除潮热,改善睡眠质量、情绪和记忆力;减轻GSM的症状/体征,改善阴道干燥,减少性交困难,减轻急症和性交后膀胱炎的症状;减轻关节疼痛,延缓更年期骨关节炎的发展;减少与年龄相关的肌肉质量损失等。国际绝经学会(IMS)关于MHT共识指出,采用MHT可改善绝经症状或预防骨质疏松,作为围绝经期和绝经妇女健康总体策略的一部分,如同推荐包括饮食、锻炼、戒烟、限酒等健康的生活方式一样[33]。基层医生应该了解MHT的益处并为患者提供合理建议。
根据IMS关于MHT的实用建议和《绝经管理与绝经激素治疗中国指南(2018)》[28],结合基层妇科诊疗特点,制定以下治疗原则。
(1)MHT仍然是治疗血管舒缩症状和泌尿生殖道萎缩最有效的治疗方法,也是骨质疏松妇女降低骨折发生率的有效方式。另外MHT亦可改善其他绝经相关症状如关节肌肉痛、情绪波动、睡眠障碍和性功能障碍(包括性欲降低),基层医生可以向存在上述问题的更年期妇女介绍MHT,经过专科培训,掌握MHT适应证、禁忌证、启动时期、常用药物和方案、随访管理等内容后可获得MHT处方权。
(2)MHT启动最佳时机为患者50~60岁或者绝经<10年。当患者年龄超过60岁或绝经超过10年,建议转诊至上级医院由妇科专科医生评估后决定。
(3)使用MHT之前要评估有无禁忌证及慎用情况。雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、血栓性疾病、严重肝肾功能不全、不明原因阴道出血、血卟啉症、耳硬化症、脑膜瘤(禁用孕激素)为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生症、血栓形成倾向、乳腺良性疾病及乳腺癌家族史、胆囊疾病、系统性红斑狼疮、垂体泌乳素瘤、癫痫、偏头痛、哮喘者酌情慎用。有禁忌证者,不建议激素治疗。存在慎用情况且MHT意愿强烈者,建议转诊上级医院由妇科专科医生评估后决定。
(4)MHT根据症状和患者的需求、个人史和家族史、相关检查结果、女性本人的偏好和期望等进行个体化治疗,如子宫切除的妇女应用单雌激素补充方案,围绝经期或绝经后有完整子宫且仍希望保持“月经”的妇女应用雌孕激素序贯方案,绝经后有完整子宫但不想来“月经”的妇女应用雌孕激素连续联合方案或替勃龙治疗。具体方案可转诊上级医院由妇科专科医生制定。
(5)仅为改善GSM症状且无全身症状或已过最佳启动时机时,无MHT禁忌证首选阴道局部雌激素治疗,常用的阴道用雌激素制剂包括雌三醇乳膏、结合雌激素乳膏、普罗雌烯乳膏/软胶囊和氯喹那多普罗雌烯阴道片,其中普罗雌烯属于严格局部作用的雌激素,不吸收入血,安全性较高[34],适合基层应用。治疗阴道外阴萎缩时,普罗雌烯阴道用软胶囊1次/d或乳膏1~2次/d,连续使用20 d左右,症状缓解后改为2~3次/周[35]。中国绝经管理与绝经激素治疗指南建议短期(3~6个月)局部应用雌激素阴道制剂,无需加用孕激素,但缺乏超过1年使用的安全性数据,长期使用者应监测子宫内膜。
(6)应用MHT的妇女可以在基层医疗机构进行随访,随访期间发现异常者及时转诊上级医院妇科就诊。随访时间:开始用药1个月、3个月、6个月、12个月,各随访1次,了解治疗效果,解释可能发生的乳房胀痛和非预期出血等不良反应,进行个体化调整方案,鼓励适宜对象坚持治疗,以后每12个月随访1次,随访内容包括体检、最新病史和家族史、相关的实验室和影像学检查,讨论生活方式和预防及减轻慢性病的策略。

3.5管理流程

定更年期妇女健康管理流程(见图1)。

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3.5.1 通过询问主观资料和进行客观检查对更年期妇女进行健康状况初步评估。
(1)主观资料包括妇女月经情况、目前健康状况、婚育史、既往病史、手术史及生活方式等。月经情况包括月经史、目前绝经状态、生殖衰老分期等。目前健康状况重点询问有无更年期妇女常见疾病的典型症状,如潮热、出汗、关节痛、阴道干燥等,有无情绪激动、焦虑、抑郁等问题,有无乳房异常感觉、异常阴道出血、白带异常、下腹部疼痛或包块等其他症状,更年期症状可通过更年期症状评分(Kupperman评分)进行量化,有焦虑、抑郁症状可通过相关量表进行检查。
(2)客观检查包括一般状况、乳腺检查、盆腔检查、妇科超声、乳腺超声、宫颈癌筛查、血生化检查、骨密度检查等。有条件的要进行性激素、甲状腺功能、肿瘤标志物、凝血相关指标、营养状态、体成分分析等检查。
3.5.2 根据评价结果进行分类和处理。
(1)发现紧急情况者:大量阴道流血、剧烈下腹痛、内外科相关急诊等,紧急处理后立即转诊上级医院,并在2周内随访转诊结果。
(2)未发现异常者:主观资料和客观检查均未发现异常的人群,给予一般保健指导,包括心理保健、饮食、钙和维生素D补充、运动、乳房自检、疾病筛查等指导,每年随诊。
(3)更年期综合征患者:除一般保健指导外,根据患者情况与患者充分沟通,选择适宜的药物治疗。
(4)患有其他慢性病者:患有高血压、糖尿病、血脂异常等慢性病,除一般保健指导外,采取慢性病规范管理,必要时转全科医生处理。
(5)患有其他妇科问题者,如宫颈疾病、异常子宫出血、盆底功能障碍等,除一般保健指导外,按照相关疾病规范诊疗,必要时转上级妇科专科医生处理。
4、转诊和随访

4.1 初诊转诊指征

(1)发现紧急情况,如大量阴道流血、剧烈下腹痛、内外科相关急诊等及时转诊。
(2)患者有MHT意愿,基层医疗机构不具备检查评估条件者,或经评估后存在慎用情况,转诊上级医院妇科,由妇科专科医生决定是否给予激素治疗并给出具体方案。
(3)患者有高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病等慢性病,责任医生不能处理时,转全科医生处理。
(4)患者焦虑、抑郁症状明显,一般治疗效果欠佳者,转精神心理科医生处理。
(5)患者有其他妇科问题基层医疗机构医生无法处理时,及时转诊上级医院妇科就诊。

4.2 随诊转诊指征

(1)随访治疗期间出现妇科异常,如宫颈疾病、异常子宫出血、盆底功能障碍等基层医疗机构医生无法处理者,转诊上级医院妇科就诊。
(2)随访治疗期间出现非妇科问题,如代谢综合征、静脉血栓栓塞症等转全科医生。

4.3 随访

无异常者给予更年期妇女常规管理,每年随访1次。每次对更年期妇女健康状况进行重新评估,根据评估结果进行处理。对于转诊者要及时追访并记录在健康档案,有条件的基层医疗机构可进行信息化管理。
5、小结

年期妇女健康管理要以基层妇科医生或妇女保健医生为核心,与全科医生及上级医院专科医生一起努力,通过“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的诊疗模式,共同做好更年期妇女的健康管理工作,进而减少更年期不良事件的生,促进更年期妇女身心健康,为老年期健康打下良好基础。

更年期妇女健康管理专家共识(基层版)编写组名单:

组长:孙艳格,杜雪平,赖爱鸾,阮祥燕

副组长:张李松,王以新,马秀华,刘阳

执笔人:孙艳格,张李松

秘书:李超

成员(按姓氏笔画排):马秀华(北京市大兴区人民医院妇产科),王以新(首都医科大学附属北京安贞医院全科医疗科),王莉珉(石家庄市桥西区裕西社区卫生服务中心全科),田秦杰(北京协和医院妇产科),白文佩(首都医科大学附属北京世纪坛医院妇产科),代荫梅(首都医科大学附属北京妇产医院内分泌科),刘阳(北京市垂杨柳医院妇产科),闫岩(首都医科大学附属复兴医院 月坛社区卫生服务中心),闫学明(北京市西城区妇幼保健院),李超(首都医科大学附属复兴医院 月坛社区卫生服务中心),阮祥燕(首都医科大学附属北京妇产医院内分泌科),孙艳格(首都医科大学附属复兴医院 月坛社区卫生服务中心),杜雪平(首都医科大学附属复兴医院 月坛社区卫生服务中心),陈小劲(北京市朝阳区妇幼保健院妇产科),陈海霞(北京市回民医院妇科),杨欣(北京大学人民医院妇产科),杨明丽(北京市西城区妇幼保健院妇女保健中心),邵文杰(北京市西城区妇幼保健院妇女保健科),张李松(首都医科大学附属复兴医院妇科),金鸿雁(北京大学第一医院妇产科),贾宝兰(北京市平谷区妇幼保健院健康教育科),赖爱鸾(首都医科大学附属复兴医院妇科),鞠蕊(北京市垂杨柳医院妇产科)

参考文献(略

编辑 | 张小龙

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