[四川]-探索医院—社区一体化管理模式 实现规范化高血压健康管理

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[四川]-探索医院—社区一体化管理模式 实现规范化高血压健康管理

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四川省卫生健康部门通过调查发现社区高血压管理仍存在一定问题,社区医师对高血压管理的系统化知识掌握程度不够,用药不规范,社区医生现有工作量过饱和,高血压管理的患者家庭血压自测方法不当,社区高血压知晓率、治疗率、控制率仍然较低,这些问题在一定程度上影响了高血压的管理治疗。为实现规范化高血压健康管理,四川省积极探索医院-社区一体化管理模式,实现高血压健康管理的规范化。

一是将健康素养概念引入高血压管理。

在高血压管理模式探索中,将国人健康素养量表运用于高血压管理。对于高健康素养患者可充分发挥自己的主观能动性做自我管理,缓解卫生资源紧张,使得社区医生能把有限的精力更多的投入到低健康素养患者的管理,提升这部分患者的管理质量。对于健康素养低但经济条件好的患者,可选择APP管理模式从而获得更好的高血压管理效果。通过这样的方式对高血压患者实施有效的分层管理,最优化的分配和利用医疗资源,使得高血压管理事半功倍。

二是依托高血压慢病管理系统,实现“等级医院专科医师-社区医院慢病管理医师-患者”一体化(二对一)管理。

提出“等级医院专科医师-社区医院慢病管理医师-患者”一体化管理,开发了“烛龙慢病管理系统”(一种实现上下联动的高血压管理系统及方法)并申报2项专利。在华西-成华区域联盟中运用该系统在“华西-成华城市区域医疗服务联盟”中经过1年的运用,社区就医门诊量增加15%。高血压特殊门诊患者总体增长率为71.52%,血压达标率显著提升,实现等级医院医生对基层医生诊疗行为及患者血压情况的同步在线管理和实时分级诊疗,推行个体化、精细化的高血压管理,增加患者对社区的信任度,将病人真正留在社区;引入远程动态血压,整合基层医疗机构现有卫生资源,逐步推进同质化、标准化、智慧化的高血压诊疗及管理,实现优质医疗资源下沉及对社区高血压管理达标率的有效监督。

三是总结经验,提升基层高血压诊治水平。

在社区卫生服务中心举办近30场高血压大讲堂,并精选了43个基层常见的高血压病例,编写了《社区高血压病例精粹》一书,通过对真实病例从社区到三甲医院诊治流程的分析,培养基层医生在实践中发现诊断线索,制定规范的治疗方案和随访计划,同时结合国内外指南与前沿,进行思维发散和归纳讨论,有利于基层医生开拓思维,积累经验,减少误诊和漏诊,从而提高基层整体的高血压诊治水平。通过理论联系实际,让社区医生在实战中积累经验,边干边学,系统提高社区医生高血压诊治水平,规范基层医生对高血压患者随访管理。


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