狂犬病疫苗的接种程序
狂犬病疫苗自诞生到现在，疫苗的接种方法（接种程序）发生了很大变化，这个也是随着科学技术进步，疫苗质量提升而改变的；最早在巴斯德时代及以后很长一段时间，因为疫苗效价的不确定性，免疫程序十分复杂，连续14-21天接种；上世纪50年代改为6剂次（即第0、3、7、14、30、90天各接种一剂次），之后经过验证，WHO推荐使用五针程序（即第0、3、7、14、28天各接种一剂次），目前仍在使用。
而随着疫苗生产技术的更新换代，疫苗质量大幅度提升以及更加严格的监管力度，疫苗的效价得到保证，免疫程序简化以及研发联苗成了疫苗发展的趋势，狂犬病疫苗简化免疫程序成为必然。
上世纪80年代前南斯拉萨格勒布（Zagreb）的Vodopija（马林斯卡）研究团队接受WHO的委托，开发了一种更经济、更简化的免疫程序，即“2-1-1”免疫程序，也称Zagreb免疫程序，方法为：第0天左右上臂三角肌各接种一剂次，第7、21天各接种一剂次。经过大量的试验证明，“2-1-1”程序在全程免疫后效果与五针法相同，而在第7天的阳转率要高于五针法，也就是抗体产生更早更快，并且节约了疫苗的用量和减少患者两次就诊。1992年，WHO建议全球使用该程序，后续多次在立场文件中推荐使用，在狂犬病疫苗相对短缺的情况下，更优更好并且更经济的免疫程序是更好地选择。目前法国、南非、中国等20余个国家使用“2-1-1”程序。
“2-1-1”：接种三次 接种四支疫苗
“5针法”：接种五次 每次接种一支疫苗
亚洲一直是受狂犬病罹患最为严重的大陆之一，尤其是南亚和东南亚，经济欠发达，疫苗供应不充足，导致民众在动物致伤后不能及时或没有能力接种疫苗，这也是狂犬病高发的原因之一。上世纪80年代，泰国红十字会开发了一种更为经济的免疫程序——皮内多点法。与传统的狂犬病疫苗肌内（肌肉内）接种方法不同，而是将疫苗注射到皮内（与卡介苗接种方法相同），使注射部位形成一个圆形隆起的皮丘；用量为0.1ml/位点，首次注射8个位点（三角肌、肩胛、大腿以及腹壁的各两个位点），随后第7天三角肌、大腿各两个位点、第28天、91天三角肌两个位点接种；随着逐步优化为第0、3、7、28天左右三角肌各一个位点（0.1ml/位点）接种，现已在泰国、印度、菲律宾等国家广泛使用，在一定程度上有效缓解了狂犬病疫苗短缺的问题。但缺点是不良反应尤其是接种部位的红肿、疼痛较多，操作需要一定的技巧，适用于病患量较大的门诊，而接诊量较小的门诊使用受限，毕竟疫苗开瓶后需要尽快使用，超过一定时间可能被污染或效价衰减等问题困扰。另皮内多点法在国内并未获批使用，所以在国外按皮内多点法接种但没有完成程序，回到国内不能续针，一般都是重启程序。
美国是世界上成功控制狂犬病的国家之一，在过去的20多年中每年报告的狂犬病病例不超过10例，但由于动物狂犬病持续存在，每年仍有23000人需要接受暴露后预防（PEP）。2007年，由于狂犬病疫苗供应不足，美国国家狂犬病工作组开始重新评估现行PEP程序。2008年ACIP狂犬病工作小组根据已有的文献、流行病学报告、专家意见以及一些未公开发表的数据，分析后认为：4针次与5针次接种没有差异，且经济学评价显示，减少第5针可以极大减少疾病负担，节约社会资源。
2010年，ACIP发布了更新后的狂犬病PEP程序，在免疫功能健全的人群中使用简化四针法，但限定不管是Ⅱ级暴露还是Ⅲ级暴露均应使用狂犬病免疫球蛋白。（因用免疫抑制剂的人群使用简化四针法证据不足，简化四针法的应用范围仅限于免疫功能健全人群）。2018年WHO《狂犬病疫苗立场性文件》推荐简化四针法为：第0,3,7各接种一剂，第14-28天任意一天接种一剂。免疫健全人群在Ⅱ级暴露中不推荐使用狂犬病免疫球蛋白，只在Ⅲ级暴露中使用。
目前国内狂犬病疫苗接种程序所采用的是肌内接种，即五针法和“2-1-1”程序，随着人们对于狂犬病研究的深入以及临床经验的不断积累，狂犬病暴露后免疫程序趋向于更加简便经济，人们将可以减少负担、减轻痛苦，享有更加安全简便的狂犬病免疫服务。
参考文献：
1.WHO.Rabies vaccines:WHO position paper.April 2018.
2.世界卫生组织.世界卫生组织狂犬病专家磋商报告（第二版）.
3.俞永新等.狂犬病与狂犬病疫苗[M].中国医药科技出版社.2009.1.
4. 中国疾病预防控制中心.狂犬病预防控制技术指南.2016.1.
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