人的一生中最容易死的4周是刚生下来的4周；其中75%死在第一周；第一周中最容易死的是第一天。唉，刚来报道就是小战士。

全世界为此非常焦虑。为了让更多孩子度过他们的5岁生日，联合国在《千年发展计划》中立下雄心壮志，希望到2015年儿童死亡率比1990年降低三分之二。如今期限临近，我们却远落后于计划。前面20年5岁以下儿童死亡率平均每年只降低了2%，这意味着后五年必须有奇迹发生，才能赶上目标。死亡儿童近一半死在4周内。并且随着全球经济和卫生水平提高，营养不良和感染现象变少，大孩子的生命少了不安全因素，新生儿死亡的威胁就突显了。所以，降低新生儿死亡率真是技术活儿，也成了攻坚的目标。

从下图可进行区域间比较。圆饼代表5岁以下儿童死亡情况，饼越大死亡人数越多。如果打破颜色区域，撒哈拉以南的非洲永远是孩子的地狱，8个里面会死1个；而发达国家同比143个只有1个。饼中浅黄色代表新生儿死亡，即28天之内死去的婴儿，平均下来能占小半张饼。

【婴儿一出生为什么会死呢？不同地域主要死因不同，但窒息、早产并发症和先天缺陷总是三大死敌。】

首当其冲的是窒息，就是出生时和出生后的缺氧，很多器官都受不了“憋气”，尤其是大脑。出生前胎儿还没开始自己呼吸，靠妈妈的血液提供氧气，妈妈血压下降就会影响胎儿大脑的供氧；好不容易爬出来喘口气，却可能被嘴里的羊水呛到。

为了对付这个难缠的杀手，美国《帮宝宝呼吸》项目向全球伸出援手，给需要的国家和地区售卖特制的小盒子，好让经验不足的助产士学习如何处理婴儿出生过程的各种状况。盒子里包括操作手册和实战工具，包括一个充水小娃娃、面罩呼吸器，和一只企鹅造型的吸液器（吸嘴里的液体）。娃娃不仅外形逼真，更重要的是它的关键部位——胸，只有被正确“开始了呼吸”才会鼓起来。呼吸器和吸液器都是可灭菌后重复使用好几百次的真家伙。

操作说明简明而细致，“黄金60秒”中会发生多少事，外行也一目了然。如果哭了给妈妈，如果没哭怎么办；如果呼吸给妈妈，没呼吸怎么办……图中笑嘻嘻的女主角是黑皮肤，暗示小盒子的重点帮助对象是非洲妇女——当人们对动荡的社会无能为力，而教育和医疗体质也不大可能在短期发生颠覆性改变的时候，这样简单易行的国际间帮助，就成了最高效的。果然，坦桑尼亚就希望借此盒子，在5年间让窒息死亡数减半。

早产带来的伤害就复杂了，肺首当其冲。37周前出生算早产，可多数婴儿需要36周来发育肺，否则都没有足够的表面活性剂来避免肺泡瘪掉和粘连。此情况并非没救，如果医疗条件跟得上，医生能预见妈妈是不是早产，并能看出胎儿的肺是不是发育好了，甚至能用药促进肺的发育，出生后也有呼吸器伺候。有时早产儿的血管没发育成熟，出生时承受不了血液循环的改变，容易颅内出血。除此之外还有肺炎、脑膜炎、各种炎，若是医疗条件改善了，细菌感染也可以大大减少。

新生儿三死敌中，比较难办的是先天缺陷。问题出在心脏的时候最容易致死，其次是染色体、呼吸和大脑的异常。虽然其中一些要赖环境，比如妈怀孕过程中缺少叶酸、酗酒、吸烟、接触有毒物质、感染，但其中很大一部分是遗传因素所致，不是调整公共卫生政策就能轻易改善。

以中国为例，下图是中国若干地区5岁以下儿童死亡状况，从左边的上海、天津和北京到右边的新疆、贵州和四川，死亡率依次上升（注意不是新生儿的，但先天缺陷所占比例仍可横向比较）。死亡率较低的地区，深蓝色所代表的先天缺陷相对多，原因并不是这些地方突变多，而是因为其他致死因素相对容易用钱避免。

知道了新生儿为何而死，不妨回到最初的问题，如何才能最有效地避免死亡。在这个问题上，我们可以为此骄傲一下，新中国成立后至今，一直算不得富国，但她在控制新生儿死亡方面的成绩，世界公共卫生领域有目共睹。在如今的死亡率地图上，中国已是颜色最浅的轻灾区（除了没数据的）。

而在死亡率变化的地图上，中国又是最浅，表示它的新生儿死亡率以世界一流的速度降低（除了没数据的）。是什么让我们的婴儿越战越勇？

时光倒退六十年，中国刚刚摆脱战乱，除了人之外一无所有，新生儿死亡率站在一个非常坏的起点。我们定下明确目标，要建立三级医疗卫生保健网，重预防，重社区，基础就是遍布各地的赤脚医生，当时为了生小孩这件事，还专门改造了一大批女赤脚医生，教她们西医的消毒接生，让她们持证上岗。到了六、七十年代效果已经很明显，咱的新生儿死亡率比同等经济水平国家都低。可见新生儿死亡并不是什么疑难杂症，采取合适的卫生政策，便能有所成效。

在网上随便搜到老接生婆的访谈，还为她们的敬业颇为感动，她们自豪地说自己做的是良心活儿，哪怕深夜有人叫，披上衣服就得走，报偿却颇低，那时生孩子也没被看得那么严重，果真接生失败，家人也不会埋怨。如今被接生婆生下的孩子越来越少，偶尔遇到，便能听到夹杂着稻麦香和汗水味的出生故事，很是浪漫……可也有问题。仔细一想，不浪漫的那些早就没法张口讲故事了。听一个退役老接生婆说，在紧急情况下，哪怕没有消毒设备，甚至没有接生经验都要上。稍有状况，很容易出意外，有时候婴儿屁股先出来，这就要当机立断，赶紧伸手进去把婴儿的下巴掰出来，不然就卡住了；要是脐带绕颈好几圈或是赶上严重并发症，多半只能靠造化，剖腹产想也别想。在不佳的医疗条件下，婴儿和妈妈的危险永远相匹配，有时孩子生下来，胎盘却没有及时和子宫剥离，迟迟不下来，引起大出血。没别的招儿，只能使劲揉肚子，也不能着急剪脐带，即使剪了也要在下面系一只草鞋，过一段时间若胎盘自己下来，就虚惊一场。但如果胎盘植入——也就是胎盘长出树根一样的结构长入子宫，很可能要切除子宫才能保住母亲，这就绝不是接生婆在炕边儿能做的。

赤脚医生本来便存在力不能及之处，又开始改革开放，社区医疗私有化，医疗设施和技术更有保障的医院建立，赤脚医生就纷纷散伙了。这是趋势，倒也不是坏事，可新的问题又来了：医院维持很大程度依赖看病收入，医疗费用和从前相比上升不少。结果，一方面走街串巷的接生婆越来越少、越来越不正规；另一方面很多人没有医疗保险，去不起医院；加上农村人觉得生娃没必要去医院，所有综合的结果就成了产妇和新生儿的噩梦。这就需要新的对策来督促产妇走进的医院。

中国城镇和乡村、乡村之间都差距很大，必须拆开分析，下图中亮黄和粉色是城镇，蓝色从浅到深是越来越穷的乡村I类到IV类。

城市好说，农村妇女太习惯在家生产了，再加上负担不起高昂的医疗费用——这些费用里不仅仅是付给医院的费用，还得加上从农村赶路去城镇的交通费用、在城里亲人住旅馆吃饭的费用等等，实在不是一笔小数目。98年还有45%农村妇女不在医院分娩，其中44%自称没必要，29%生不起。政府接二连三制定政策，正式取缔接生婆，规定只有医生才能协助分娩；2003年国家又启动了新型农村合作医疗制度，终于在解散赤脚医生之后头一次填上了农村公共医疗机制的真空，其中一项福利是给去医院生小孩的农村人提供金钱补助。到2008年，只有不到10%的农村妇女没在医院生小孩，这里的一半还是生在了去医院的路上。

十几年间，不管城镇还是农村，去医院分娩的比例都在升高，城市和I类农村已接近100%，如下图黑线所示。在它上扬的同时，新生儿死亡逐年下降，平均降低了62%。这些成绩说明，在特定的政治经济条件下，一个很好的医疗体制对帮助新生儿是多么关键。

尽管成绩斐然，但并非没有问题。农村不仅医疗水平差，负担也重，根据世界卫生组织评估，当一家人把年收入10%花在医疗上，就称得上是灾难性卫生支出了，可在某些穷地方，生个娃就超了。另外，农村10年内剖腹产比例增加了4倍，随着高龄、高学历、高工资的“三高”产妇增加，剖腹产会更普遍，这也使医疗费继续升高。但有研究指出，农村妇女相当数量的剖腹产是不必要的，怎么有效节省医疗资源又不损害病人的利益，是医疗工作者与管理者面临的一大难题。另一项研究推断，政府给顺产者的补贴一直是定值，在逐年上涨的医疗费面前越来越杯水车薪，但给剖腹产的补贴却是按比例计的，这种机制也间接推动了剖腹产的增加。这些都需要政策的完善。

中国先后靠赤脚医生和医院降低了新生儿死亡率。放大到世界的尺度，医疗政策永远和死亡率此消彼长。下面是按特定人口密度而非地理面积所绘制的世界地图。非洲医生状况惨不忍睹，在C图中瘦得像麻杆，而它恰是新生儿死亡的重镇；小小的菲律宾拥有最胖的接生婆区域，新生儿也比较安全；A和B中欧洲和北美最为美妙，快看不见了。

流行病学看全局，但在地图上鼓胀的图形背后，却是一个个珍贵的个体。每小时有450个新生儿死去。就在我写下这篇文章的时候，上万个婴儿失去了生命，其中大多数是可避免的，不管是通过平稳的经济政治环境、健全的医疗体系，还是通过国际的干预。

令人欣慰的是，人类对新生儿的未来态度积极，不管利用什么手段，相信能殊途同归。在预测中，中国及周边地区（土黄色）最有希望率先达到高收入国家的水平线。这条线代表，新生儿死亡率千分之3.6。

【点击下载大图】

感谢色人对本篇文章的主旨所做的点拨，和流行病学方面的专业建议。

感谢徐蕴芸给我耐心讲解生小孩的知识。

感谢北京大学生科院张泉老师帮我收集的接生婆故事。

http://www.indexmundi.com/g/r.aspx?v=29

Health equity in transition from planned to market economy in China.

Child Mortality Report 2011

Neonatal Mortality Levels for 193 Countries in 2009 with Trends since 1990: A Systematic Analysis of Progress, Projections, and Priorities

Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis

Giving birth at a health-care facility in rural China: is it affordable for the poor?

Causes of deaths in children younger than 5 years in China in 2008

Reducing Intrapartum-Related Neonatal Deaths in Low- and Middle-Income Countries—What Works?

Socio-economic disparities in maternal mortality in China between 1996 and 2006

China’s facility-based birth strategy and neonatal mortality: a population-based epidemiological study

Two million intrapartum-related stillbirths and neonatal deaths: Where, why, and what can be done?