曾益新:是什么原因导致了过度医疗?

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曾益新:是什么原因导致了过度医疗?
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曾益新 中国科学院院士、北京医院院长

1962年出生于湖南省。1997年2月,被聘为中山大学教授、博士生导师及中山大学肿瘤防治中心副主任、肿瘤研究所长;1997年10月,任肿瘤防治中心主任及肿瘤医院院长;2006年,任华南肿瘤学国家重点实验室主任;2005年11月,当选为中国科学院院士;2008年,当选发展中国家科学院(原第三世界科学院)院士。2010年8月,任中国医学科学院、北京协和医学院副院校长;2011年8月,任北京协和医学院校长。2015年12月担任北京医院院长。

【摘要】

中国特别强调孝道,父母亲哪怕是极晚期的,作为子女都要送去医院,不惜一切代价,不管身上插满多少管子,不管能维持几天,不管耗费多少钱,他都有这样的要求。不可取的。一个是病人本身不能维持他的意愿,他其实可能不愿意接受这种痛苦,因为他活得没有质量、没有尊严,但是还浪费了很多医疗资源。作为子女的,有这种强烈要求,当医生的还要理解,要接受。

【本文为曾益新2014年“两会”期间接受人民网主持人许博的访谈实录。】

1我们的医改方向是正确的

许博:我们常说,有什么别有病,可是谁又能保证不生病呢?所以医改问题一直是大家最关注的话题,今天我们非常荣幸地邀请到了中国科学院院士、国务院医改专家咨询委员会委员、协和医学院校长曾益新(注:曾益新时任协和医医学院校长)教授。欢迎您,曾教授!曾教授将和我们一起探讨怎么样防止过度医疗的问题。在这次两会上(2014年),克强总理的两会工作报告上,就特别强调说,要坚定不移地推动医改向用中国式办法解决世界难题。您如何看待这样的说法?

曾益新:我看了这个政府工作报告,我觉得对医改的描述还是比较准确的。为什么这么说,我有个体会,医改是不断完善、不断发展的一个过程,而且我们中国的医改,它的起点还是比较低的,我们原来的基础比较差,所以你要拿这个低起点与国际上去比,就会感到有很大的差距。所以这确实是一个艰难的、长期的过程。所以总理提出来要坚定不移地推进,这是表明政府的一个态度。但是同时也意识到这个事情不容易做好,需要一步一步地来。需要借鉴其他国家的经验,也要结合我们国家的一些特殊情况。我觉得应该至少体现在这两个层次的意思。

我们的医改方向是正确的,包括十八届三中全会提出来的观点,强化基层网络的建设,基层首诊、分级诊疗、公立医院改革等等,都是非常好的理念,目标非常明确,路径也选得很准。

2技术的局限性,是导致过度医疗的重要原因

许博:虽然说有重重困难,但是我们有信心去改变它。我们来看一些细节性的问题:过度医疗是浪费有限资源,造成医患关系紧张、老百姓看病贵的一个主要原因,过度医疗主要是怎么的表现形式?

曾益新:所谓的过度医疗,就是说给病人做一些不必要的检查,通俗一点讲叫“小病大查”,然后给一些不必要的治疗,甚至做一些不必要的手术,叫“小病大治”。简单讲就是小病大查、小病大治,导致医疗的浪费。这里面有很多因素,包括社会的、文化的、经济的等各种各样的原因,还有消费的理念。

曾益新:我觉得在中国的当下,可能有几个比较重要的原因,其中一个是我们整个医学的发展还不是很平衡,大医院水平高一些,基层医院的水平可能相对低一些,医生的水平也不同。这就导致了技术的局限性,使得一些诊疗方案的制定不一定那么规范,会导致一些所谓的过度医疗。

许博:因为医学本身是比较复杂的一门学科。

曾益新:举个例子,比如说中晚期的肿瘤,大部分的肿瘤都会给他一个化疗的方案,但做化疗以后,只有一定比例的病人真正受益,还有一些是陪着做,这既是对他的伤害,造成了痛苦,也浪费了财物。但是,我们的技术水平有局限,很难精确挑出来哪一部分病人是受益的,哪一部分是不受益的。

曾益新:还有一些可能是医生的经验不足,比如说你明天要去西藏出差,过去有点高血压甚至有点心律不齐,你问医生能不能去,有经验的医生给你做一点简单的检查,问一些病史,可能可以告诉你一个大致的结论,说这没有问题,但是如果经验不足的医生,他可能建议你多做一些检查,然后才能下这个结论。

许博:每个个体有它的特殊性,实在是不一样。

曾益新:由于技术不足导致小病大查、小病大治,这是一个很重要的原因。

还有一个很重要的原因,从上个世纪开始,医疗改革伴随着市场化的道路,使得医院基本上自负盈亏、自己创收。那个时候,医生的收入和自己的处方直接是挂钩的。所以我们在医改的过程中,要把这个扭过来,让它回归到公益性,切断与自己的联系。我觉得这是对的,但是过去的那种模式,它有一个惯性运作,尽管我们在纠正,但有一个过程,这也会造成有个别的医生为了获取个人的利益,而去多做一些检查,多开一些药物,这个现象客观来讲也还没有完全杜绝。过去从80年代开始,很长时间都是这样的氛围,不能一下子杜绝。

许博:以药养医有没有比较有效的方法进行遏制呢?

曾益新:以药养医,政府的思路很明确,取消药品加成,推行基本药物目录,这都是根本性的措施,还有一个是加大政府的投入,让医生、让医院不是靠卖药来营生,而是靠政府的投入、靠技术的服务来维持医院的运行,我觉得已经有很大的进步了。

我们回到刚才讲的过度医疗这个问题,我觉得还有一个原因,我们的基层医疗机构太弱,当然这些年有很大的进步,但是还是达不到老百姓的预期值,很多病人是越过了基层一级、二级医疗机构,直接跑到大医院来。

3小病小痛占用了优质医院的名牌专家,这是最大的浪费

许博:我觉得有病了,我要到大家特别认可的大医院来看才放心,而且要挂名专家的号,所以大家要一大早,甚至排一夜,拿着被子、褥子、凳子,在那里排队挂号。

曾益新:对,所以造成大医院非常拥挤,看病非常艰难。我们仔细分析一下这里面的情况,真正需要到大医院看著名专家的比例并不高,有相当一部分的病是可以在基层、在乡镇、县一级解决的,都不是大病、疑难杂症,不需要专家出手,所以这是最大的医疗资源的浪费。一方面是基层的小病小痛往大医院跑,另外,他占用了优质医院的名牌专家,让真正有需要看的又看不上,挂不上号,这是两个层面的浪费,这个浪费才是最大的浪费,特别要予以遏制的。

曾益新:当然,还有一些因素,和我们民族的文化、传统有关,因为中国特别强调孝道,父母亲哪怕是极晚期的,作为子女都要送去医院,不惜一切代价,不管身上插满多少管子,不管能维持几天,不管耗费多少钱,他都有这样的要求。

许博:实际上从医学角度来看,可能是?

曾益新:不可取的。一个是病人本身不能维持他的意愿,他其实可能不愿意接受这种痛苦,因为他活得没有质量、没有尊严,但是还浪费了很多医疗资源。作为子女的,有这种强烈要求,当医生的还要理解,要接受。

许博:作为一个普通的老百姓,也作为一个医院的患者,我也会感同身受,我们有病经常会向大医院、向专家号靠拢,尤其是一些老人得了一些病,到晚期的时候,可能出于心理,也会这样做,这可能是传统观念造成我们会有这样一些想法?

曾益新:对,中国的传统文化、传统理念,也是一个很重要的因素。

许博:在您看来,这些因素是造成我们过度医疗的主要原因?

曾益新:对。

4所谓的过度医疗是一种表象

许博:我们一直说过度医疗的弊端这么大,该如何去遏制或者缓解这一问题呢?我们经常说的一句话,在医疗上,大家会说不要头痛医头、脚痛医脚,这个问题上我们如何看待呢?

曾益新:就像我刚才分析的过度医疗的原因,把原因找准以后,我们就发现所谓的过度医疗是一种表象,是一个现象,它的深层次的原因在什么地方?我们要把这个抓准。我刚才也讲了,大医院,小病大治、小病大查,一般的常见病往大医院去看,这是过度医疗里面最常见的资源的浪费。为什么会造成这样一个局面?表面现象是在大医院里面,大医院看病很艰难,大医院挂号很艰难,我们透过这个现象去看本质,看背后深层次的原因,就会发现关键是老百姓对家门口的基层医疗机构缺乏信任,基层还不足够强大。我们的基层医生还不足以吸引病人的信任,所以这是一个主要的原因。

许博:为什么会造成这样一种局面呢?

曾益新:我觉得病人去医院看病,最主要是去看医生。基层医生的水平、素质、影响力是决定这个基层医疗机构能否吸引足够病人的一个主要原因。我们在过去长期一个过程中,都是推崇高技术、高精尖的水平,推崇专科的发展,但是我们对全科医学有所忽略。在国外,像加拿大、英国、澳大利亚这样一些国家,它的全科医生占到整个队伍的一半。在我们中国从80年代开始,大家都在推崇技术,崇拜技术,推崇专科,发展专科。

许博:大家觉得专业了才会更精细了。

曾益新:做得越精细,越专科化越好,有这样的倾向。事实上,我们的医疗体系应该有一个金字塔的结构,比如一个医生的知识面,全科,慢慢收收收,收到专科,大部分的病是常见病,小病小痛,这些病都是可以通过基层的全科医生可以处理的。真正的把一些数量少的疑难杂症,才需要到专科医院、专科医生,由他们来处理的,这个比例还是比较少的。所以,我们的医疗体系应该是一个金字塔的结构,下面是很强大的全科,然后病人有什么不舒服了,首先找他们去看。小病小痛、常见病由他们处理了。

许博:小病小痛,就像你刚才说的表面是表现一种症状,但是在人体器官,是一个协同的作用,才引发表面的症状。

曾益新:作为病人是无法区别的,比如我的肚子痛,有很多原因,可以是肠癌、胃肠炎、肠梗阻等各种原因,都可以引起,但是病人只是说我肚子痛,他无法鉴别出是哪个原因引起的,这个时候他必须找到一个可靠的、可信赖的全科医生通过检查,告诉他是胃肠炎,休息两天,喝点水可能就好了,如果是肠梗阻可能需要进一步的处理,如果是肠癌,肯定要转到大医院去手术。必须要建立一个基层的医疗网络,把这些小病小痛过滤在下面,真正的大病、真正的疑难杂症病才往上转。

许博:在这个时候我们忽然觉得,全科医生好像比专科医生更具有这个优势了。

曾益新:我觉得基层的全科医生的优势还不仅仅是解决这些小病小痛,它还担负着整个健康全过程的管理这样一个任务,因为它的工作点在社区、在乡镇、在老百姓的家门口,所以他对老百姓整个社区的情况非常的清楚,他肩负着健康教育、健康管理的任务,不单是处理疾病。

许博:忽然让我想到,有时候我们看一些欧美剧,经常会发现他们会有私人的医生,医生和患者的距离很近,有一点什么小问题可以随时地咨询医生。

曾益新:对。他们和社区的居民成为朋友,了解家庭的情况,能够及时地发现一些小的问题,避免小病变为大病,对慢性病进行监控,比如血糖、血压,倡导健康的生活方式,这都是基层全科医生能做的一些工作。

特别重要的来讲,在我们医学领域里面,大家都很推崇的一个理念,就是预防为主。中医讲的“上工治未病”。但是这个理念在哪里能够实施呢?肯定不是专科医院,不是大医院,而是在基层的这些社区医院、全科医生,只有他们才是实现这个理念的最好载体。

许博:才可以渗透到普通百姓的心中去。

曾益新:我们讲医改,全称是“医疗卫生体制改革”,就是体系和制度的改革。“体系”我觉得相当于一个计算机的硬件一样,“制度”相当于计算机的软件,体系必须建好,我们这些好的制度才能在上面运行。我们现在提出了很多很好的制度,首诊在基层,首诊看全科,分级诊疗,小病在基层,大病上大医院,这都是非常好的理念。但是首先我们要建立一个体系,能够承载这些理念的体系,不光是有上面好的专科医院、大医院,还必须有强大的基层医疗机构,而且核心是优秀的全科医生。光有一个房子,买一套备,不行,必须以全科医生为本的,再配相应的建设和相应的设备,才能承担基层医院所应该承担的责任,这时候分流病人,不如首诊在基层,这些理念都可以实施了。

5城乡二元结构是发展全科医生的最大障碍

许博:曾校长提出一个很关键的问题,我们要有一个好的体系来支撑好的制度运行,在此基础上,我们还需要一支非常精干的全科医生来做灵魂上的支撑。目前我国医生队伍建设是怎样的?我们具备这样的实力吗?

曾益新:我们国家有识之士已经在80年代就开始呼吁,在中国应该发展全科医生,应该大力建设全科医生队伍。在过去以市场为导向的改革过程中,这个观点一直没有得到重视。一直到这一轮医改,国家才真正地开始重视全科医生制度,国务院颁布了在中国建立全科医生制度的一些文件,相应的很多措施,包括如何加强基层建设、加强基层的发展,整个系列的这一套方案才开始出台。我觉得这是一个非常好的起点,但是这需要一个过程。

十年树木,百年树人。全科医生队伍的建设不是一朝一夕的,需要一个过程,在中国建立起一支强大的、真正高水平的全科医生队伍,他们愿意在基层工作,愿意在社区工作,愿意在乡镇工作,能够和老百姓打成一片,能够获得老百姓的信任,这是需要相当长的时间,而且是有一系列的配套政策。包括我们老百姓的就医的理念、观念,包括薪酬体系、医生的职称晋升体系,他们的福利待遇,都得跟上去,才能真正建立一支高素质的、优秀的、愿意在基层工作的老百姓信任的全科大夫。这是一个挑战。

许博:还是一个漫长的过程。虽然这个过程漫长,但是至少我们意识到问题所在,向着这个方向努力。刚才您提到体系建设是一个大的环境的维护,是一个基础性的建设。对于这个体系建设,目前我们国家走到哪一个步骤了,在完善体系建设过程中,核心点是哪里?有没有一些瓶颈问题?

曾益新:刚刚说到,方向看准了,而且步子也迈出来了,我觉得这做得非常好。但是这牵涉到是多方位的,我觉得全科医学发展一个最大的障碍在什么地方?城乡差别。大城市,大医院工作和生活,和到乡下工作和生活,这是一个巨大的差别。

许博:城乡二元结构可能是一直禁锢我们发展的很大一个障碍。

曾益新:这是一个巨大的障碍。而这个障碍不是我们医疗系统自己能解决的问题,这是一个非常大的障碍。所以,中国的城乡将来差距缩小了,生活的水平、生活的方式越来越接近了,可能我们的医生更愿意到基层去工作了

许博:我们在两会过程中也采访了很多代表,他们来自地方上面,城乡一体化尤其对于公共医疗的建设,是他们最为去探讨多的话题,在努力地改进乡镇这方面的公共设施的配套。

曾益新:因为城乡差距太大,不仅影响到他本人的工作和生活,也对他的下一代、对他的家庭,都是一些很大的影响。所以,必须有奉献精神。当然,我们做医生要倡导这种奉献精神,但是从政府层面来讲,应该考虑他们这些实实在在的困难,给他们创造尽可能好的条件。比如说他们的薪酬待遇、职称晋升、将来养老保险、退休待遇、子女上学教育等等,这些问题我们要系统地设计、系统地考虑,让这些真正优秀的全科医生能够下得去、能够在下面安心的工作,这样把我们医疗体系的底给打扎实,体系建好了,我们相应好的制度,就有了硬件来运行的好制度,这个时候中国的医改的光明就出现了。

许博:所以说要打好扎实的基础,可能还不是医疗体系一家可以决定的,需要的是一个社会的合力,共同来组成。

6我个人特别推崇在基层,县、乡、村实现医联体

许博:当前,全国各地都在积极推行医联体,说是可以扭转、缓解看病难,推动公立医院改革的抓手,对于这样的看法,您是如何来解读?

曾益新:所谓医联体是主张大医院和中等医院甚至和一些社区医院联合在一起,组成联合的松散体。通过这种方式,大医院的医生能够下到基层里面工作,让优质的医疗资源分布得更合理一些,我觉得至少在目前这个阶段是可以选择的一个权宜之计。因为我们的医院的行政关系,财产隶属关系,都有不同的属性。比如有些属于政府的,有些属于地方政府的,有些属于部队系统的,怎么样打破这种行政的藩篱,让他们真正整合在一起,形成利益共同体,围绕一个目标,给老百姓提供更好的服务。这可能在行政管理方面还需要做一下调整,否则,光是靠政策把他们扭在一起,短时间可能可以,但是长时间可持续运转方面会遇到一些困难。

曾益新:我觉得另外一种形式的医联体,我个人是特别推崇的,就是在基层,县、乡、村这三个从行政的角度完全一体化,县、乡、村一体化,县里面的医疗资源和乡镇、村会设施完全一体化,由县里面统一分配,统一布局,人才统一使用,这可能对目前的中国会比较有帮助。包括我刚才讲的城乡差距,如果毕业分配到乡卫生院去,这个很难接受。但是你说我是县医院的医生,县医院把我派到乡卫生院去工作,这个还可以考虑,我的行政隶属关系,还在县医院,这可能又不一样。所以,我倒是很倡导,很希望至少可以试点县、乡、村一体化,通过这种方式在基层,能够吸引一些好的医生到下面去工作。通过这个县、乡、村一体化的方式,另外通过县医院也带动乡医院、村卫生室的发展,把整个资源整合在一起,在县级以下,打破这个行政区划比较容易。

许博:我们先从基础这一部分开始做起。

曾益新:而且做成一个真正的联合体,就完全整合在一起,实质性的融合,而不是松散的联合。

我觉得这种方式,一方面可以通过县医院来带动下面医疗水平的发展。另外,通过这种方式,可以吸引一些医生下到基层去工作。我觉得特别有意义。

许博:真的从接地气角度考虑,在目前大环境下是比较可行性,而且是费力比较少,而且也是有好效果的一种方式。

曾益新:但是在城市里面,比如说东城区,一个大医院和东城区的一个区级医院,再和一个社区卫生服务中心进行一个整合体,相互支持,资源共享,这也是可以推崇的。

许博:您的概念,我大概理出来,针对我们城乡二元结构这样的,我们把城和乡先分开,分别让它一体化?

曾益新:因为城里面牵涉到的行政机构比较复杂一点,比如东城区的大医院,可能隶属于军队,可能隶属于中央某个部委,可能是属于政府,社区卫生服务中心又属于另外一级政府,真正地把它整合比较难,一个松散的联合体相对容易一些。但是在县、乡、村里面整合,而且做到真正的整合,彻底的整合,相对难度会小一点,这两种都可以推进。

许博:实践一下,探索一下。在医联体形式上面,有没有国外先进的例子让我们借鉴的呢?

曾益新:我们考察过一些国家,像英国、瑞典,他们也是以县为区域,在这个区域里面对医疗资源进行统筹,我觉得都是值得我们学习和借鉴的。

许博:说到医改这个话题,这是一个很大的话题,涉及到方方面面,我们今天谈的是过度医疗这个话题。我知道曾校长是这方面的资深人士,我相信您对医疗关注的点还有很多,您还在关注哪些话题呢?

曾益新:我觉得医改,还是那句话,我们看到的是表象,比如说看病贵、看病难,我们一定要透过这个现象看到它背后的本质原因,看病贵、看病难是老百姓的一种感受,背后深层次的原因是什么,我觉得这是我们这些专家们应该深入考虑的问题。

我觉得看病贵的问题,核心是要建立全民的健保体系、医疗保险体系,这方面的工作做得非常好,前几年打下一个非常好的基础,覆盖率很高。下一步是提高我们的保险额度,提高报销的比例,让老百姓感觉到更加容易报销,进一步降低自己支付的比例。另外,城乡的保险尽可能的整合,我觉得这方面还是可以做一些工作的。但是,前几年开局非常好,这一点我们要充分肯定。这是世界性的成就,谁也不能否认这一条,我认为这是中国的一个很大的贡献。

曾益新:看病难的关键,其实我刚才已经分析了,它的核心是我们的基层太弱,它的表现是在大医院看病很难,但是根本的原因是基层比较弱一些,所以我们还是要加大力气强基层,特别是要强基层的全体医师这支队伍。把这方面做好了,中国的医改是有希望的。

2016-04-24 14:50:53更新过
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