高血压健康管理的研究证据
»作者：解武祥 武阳丰，文章来源：中华健康管理学杂志, 2016,10,(05)
在过去的1个世纪里，随着社会经济的发展和工业化程度的进步，人类生活方式发生了巨大转变，由冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)和脑卒中所导致的死亡已替代传染病，占据全球死因的首位。世界卫生组织于1999年发布的报告指出，全球30.9％的死亡和10.3％的伤残调整寿命年数损失来自于心血管疾病。世界卫生组织2008年发布的《World Health Statistics 2008》指出，全球心血管疾病死亡将由2004年的1 710万人上升到2030年的2 340万人，其中约80％的死亡和约90％的死亡增长将发生在中低收入国家。
由以上的数据可以看出，我们正承受着巨大的心血管疾病负担，如不采取积极措施，这个负担还将会继续增大。高血压是我国心血管疾病最主要的危险因素，也是我国心血管疾病死亡的主要原因。控制血压是"高危人群策略"的重要组成部分，对高血压患者的健康管理则是我国心血管疾病预防的重中之重。根据《中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)》，全国18岁及以上成人高血压患病率达到25.2%，同时高血压的知晓率、治疗率和控制率均很低，这意味着我国高血压防治工作复杂而艰巨。
健康管理是指一种对个人或人群的健康危险因素进行检测、分析、评估和干预的全面管理的过程。治疗性生活方式的改善和合理的药物治疗是高血压患者健康管理的核心内容；定期随访和测量血压则是提高高血压治疗率和控制率的主要手段；高血压患者常伴有其他心血管疾病危险因素，如糖尿病和血脂异常，对这些危险因素的管理和干预是预防高血压患者发生心血管疾病的有效措施。本文试图对高血压健康管理的主要措施及国内外研究证据，特别是随机对照试验证据做一简要回顾和总结，以期对本刊广大读者有所裨益。
一、治疗性生活方式改善
1.低盐饮食
我国最新发布的《中国居民膳食指南2016》建议每人每日食盐量不超过6 g。根据《中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)》，2012年我国居民平均每天烹调用盐为10.5 g，日常生活中食盐主要来源为烹饪用盐以及腌制、卤制、泡制的食品。既往在我国人群中开展的观察性研究和临床试验，均发现高盐饮食与高血压存在关联性。近期BMJ杂志发表了School-EduSalt研究的结果，该研究是一项随机对照试验，纳入山西省长治市279名小学五年级儿童，随机分配进入干预组和对照组，对干预组儿童和家长进行膳食限盐健康教育。
经过3.5个月的健康教育后，结果发现干预组儿童比对照组儿童食盐摄入量每天降低1.9 g，收缩压降低0.8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；同样，干预组家长比对照组家长食盐摄入量每天降低2.9 g，收缩压降低2.3 mmHg。中国代用盐研究是一项在中国北方农村进行的随机对照试验，共纳入608名心血管疾病高风险人群，干预组给予低钠高钾代用盐，而对照组则给予普通食盐，在经过12个月的干预后发现，代用盐组平均收缩压水平比对照组降低5.4 mmHg
2013年发表在BMJ杂志的一篇Meta分析，纳入了32项临床试验共3 230人，结果表明每天降低4.4 g的食盐纳入，能够降低收缩压4.18 mmHg，降低舒张压2.06 mmHg根据这些证据，建议高血压患者膳食盐的摄入量应该控制在每天6 g以内，可使用低钠高钾代用盐进行烹饪，少用含盐高的佐料，尽量少吃或不吃含盐高的咸肉腊肉等腌制食品。
2.减轻体重
根据中国肥胖问题工作组数据汇总分析协作组建议，我国成年人体质指数应控制在24 kg/m2，男性腰围应控制在90 cm以内，女性腰围应小于85 cm。随着我国经济高速增长，居民膳食结构发生变化，脂肪摄入量过多，平均膳食脂肪供能比超过30%。《中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)》报道，全国18岁及以上成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，比2002年上升了7.3和4.8个百分点，6~17岁儿童青少年超重率为9.6%，肥胖率为6.4%，比2002年上升了5.1和4.3个百分点。
既往大量研究证据表明，人群体质指数与血压水平及高血压患病率均有统计学关联性。我国南方人群血压水平和高血压患病率低于北方人群，这与南北方人群体质指数差异一致。中国肥胖问题工作组数据汇总分析结果显示，体质指数大于24 kg/m2的人群，患高血压的风险是体重正常者的3~4倍，基线体质指数每增加3 kg/m2，男性未来4年发生高血压的风险增加50%，女性增加57%。
同样，大量临床试验也证实减轻体重能够有效降低血压水平。发表在Hypertension杂志的一项Meta分析纳入了25项随机对照试验共4 874人，研究发现体重每减少5.1 kg，收缩压降低4.44 mmHg，舒张压降低3.57 mmHg。基于以上研究证据，高血压患者应积极改善膳食和增加体育锻炼，严格控制体重，建议的措施包括减少油脂类食物摄入、减少总热量摄入、增加新鲜水果蔬菜的摄入、增加足够的活动量以保证每天摄入能量与消耗能量的平衡。
3.限量饮酒
饮酒文化在我国已有上千年历史，俗话说"酒逢知己千杯少"，饮酒是中国居民日常生活中的一种重要社交文化，在传统佳节、婚礼、寿宴、乔迁新居、升职等喜庆场合均是必不可少的一部分。随着我国居民收入的提高，酒的消费量一直在持续上升，1952年15岁以上人群酒精年均消费量是0.4 L，到1978年上升到2.5 L，2009年则上升为4.9 L。2007年中国慢性病和危险因素监测研究显示，55.6％的男性和15.0%的女性目前饮酒。
在这些饮酒者中，有62.7％的男性和51.0％的女性为过量饮酒，而有57.3％的男性和26.6%的女性达到了酗酒的程度。我国既往队列研究表明，适度饮酒能够降低未来心血管疾病发生风险，2011年发表在BMJ杂志的Meta分析结果同样显示适量饮酒有益于心血管健康，每天饮酒1~2杯(每杯12.5 g)的人群冠心病发病风险最低，每天饮酒小于或等于1杯的人群脑卒中发病风险最低。
然而过量饮酒则会增加脑卒中的发病风险，以不饮酒人群作为参照，每日酒精摄入量超过60 g的人群缺血性脑卒中的发病风险增加96%(RR=1.96，95%CI：1.30~2.93)。发表在JAMA杂志的一篇Meta分析显示，以不饮酒人群为参照，每日酒精摄入量超过60 g的人群脑卒中发病风险增加64%(RR=1.64，95 %CI：1.39~1.93)，其中缺血性脑卒中发病风险上升69%，出血性脑卒中风险上升118%；每日酒精摄入量低于12 g的人群，脑卒中发病风险降低17%(RR=0.83，95%CI：0.75~0.91)，其中缺血性脑卒中发病风险降低20%。根据《中国高血压治疗指南》的建议，高血压患者应不饮酒，如饮酒建议少量饮酒，每日白酒应少于50 g，葡萄酒应少于100 g，啤酒少于300 g。2006年，WHO已把少量饮酒有利健康的观点改为：酒，越少越好。
4.规律运动
随着我国工业化水平的不断提高，我国居民的劳动模式从体力劳动向脑力劳动转变，这在一定程度上减少了工作职业相关的能量消耗，特别是近年来随着电脑网络的普及，久坐和缺乏锻炼成为许多脑力劳动者的通病。另一方面，我国自1990至2010年间，小汽车的年产量由3.5万辆增长到1 830万辆，电脑由8.2万台增长到2.5亿台，电视机由1 000万台增长到1.2亿台。
与之形成鲜明对比的是，我国居民家庭自行车拥有率从1992年的97％降低到2007年的49%。这意味着，我国居民日常生活中需要消耗能量的活动机会越来越少。《中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)》报道我国成人经常锻炼率仅为18.7%，既往的队列研究也表明在过去20年中，我国居民的每周规律锻炼时间下降42%。
中国9省市健康和营养调查研究结果显示，缺乏运动导致我国5种重要慢性病(冠心病、脑卒中、高血压、癌症和Ⅱ型糖尿病)的归因危险度为12%~19%，占我国慢性病医疗费用支出的比例高于15%。发表在Hypertension上的一篇Meta分析纳入了13项前瞻性队列研究共136 846名基线无高血压患者，结果表明体力活动水平与高血压的发病率呈现反向的剂量反应关系。
另外一项Meta分析纳入了33项队列研究共883 372人，发现规律的体力活动能够显著降低35％的心血管死亡率和33％的全死因死亡率。这些循证医学证据表明规律体力活动对高血压患者的重要性，中老年高血压患者可适量增加体力活动，一般每周3~5次，每次持续20~60 min，可根据患者身体状况选择合适的运动项目，如步行、慢跑、气功、游泳、太极拳等。
5.放松心情
长期的精神压力和抑郁是引起高血压的重要原因之一，2012年发表在Journal of Hypertension杂志的Meta分析纳入了9篇队列研究共22 367人，分析结果发现抑郁是导致高血压发生的独立危险因素(RR=1.42, 95%CI：1.09~1.86)。另一方面，精神压力和抑郁同样会导致高血压患者选择酗酒、吸烟、暴饮暴食等不良生活方式，并降低降压药物的治疗依从性，从而导致血压控制率的下降。因此，对于精神压力较大或有抑郁情绪的高血压患者，医生应帮助其减轻精神压力和改变心态，鼓励患者正确对待自己、他人和社会，积极参加社会和集体活动。
二、药物治疗
药物治疗的目的是通过降压治疗使高血压患者的心血管疾病发病率和死亡率降低。目前临床上应用的主要降压药物包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、利尿剂以及复方药物。这五类降压药物均可作为初始和维持用药，应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾患情况，合理使用药物。
ACEI类药物尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、心房颤动、糖尿病肾病、蛋白尿或微量蛋白尿患者。该类药物最为常见的不良反应为持续性干咳。HOPE研究是最早评价ACEI疗效的大规模多中心临床试验，该研究共纳入9 297例心血管疾病高危患者，其中高血压患者占47%，平均干预5年时间，结果发现雷米普利能够有效降低17.8％的心肌梗死和脑卒中事件，该药的保护作用在高血压患者中更加显著，能够降低19.5％的心血管事件。在中国，刘力生等开展的临床试验同样发现ACEI类药物能够有效降低我国高血压患者的心血管事件发病率和死亡率。
ARB类药物常用于对ACEI类药物不耐受的患者。TRANSCEND研究是专门针对ACEI药物不耐受患者，评价替米沙坦的治疗效果，该研究共纳入5 926例ACEI不耐受者，经过56周的治疗，替米沙坦组血压平均值相较对照组进一步降低4.0/2.2 mmHg，心肌梗死和脑卒中事件降低8%。
β受体阻滞剂主要作用机制是通过抑制肾上腺素能受体，减慢心率，减弱心肌收缩力，降低心输出量，从而降低血压。β受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等。
钙离子拮抗剂尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定型心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。常见不良反应包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。FEVER研究是在中国人群中开展的大规模多中心临床试验，该研究共纳入了9 711例高血压患者，干预随访60个星期，评价非洛地平的治疗效果。FEVER研究结果显示，与对照组相比，非洛地平干预组的血压平均值有效降低4.2/2.1 mmHg，脑卒中事件有效降低27%，冠心病事件降低32%，全死因死亡降低31 %。
长期以来，利尿剂都是作为重要的降压药物在临床上使用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。其不良反应与剂量密切相关，故通常应采用小剂量。噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾，痛风者禁用。PATS临床试验是在我国人群中进行的大规模多中心临床试验，目的是评价吲达帕胺的治疗效果，该研究共纳入5 665例脑血管病患者(84％有高血压)。PATS研究平均随访2年时间，与安慰剂组比较，利尿剂组血压平均降低6.8/3.3 mmHg，有效降低31％脑卒中再发事件，降低25％心血管事件。
新近的Meta分析发现，不同类型的降压药物在预防和减少不同的临床终点事件方面有所不同。β受体阻滞剂在预防主要心脑血管事件、卒中和肾衰竭方面不如其他降压药物。在预防心力衰竭方面，钙拮抗剂较差，而利尿剂则较优。
三、定期随访和测量血压
定期随访和测量血压的主要目的是密切监测患者血压水平、观察其他危险因素控制情况(如高血脂和糖尿病)、评价药物疗效和副作用。同时，要让患者了解自己的病情、控制血压的重要性、药物可能存在的副作用、终生治疗的必要性等。并积极向患者宣教健康生活方式的重要性，使之能够理解并接受，自觉地付诸实践，长期坚持。定期随访和血压监测的最终目的是提高高血压患者治疗率和控制率，降低心血管疾病的发病率和死亡率。
高血压患者在家中自我监测血压是定期测量的关键环节，相较于医院测量，在家中定期测量血压有诸多优势：便捷，方便一天内多次测量；具有良好的可重复性，且预测未来心血管事件的能力要优于医院测量的血压；花费低；能够避免白大褂高血压的干扰；能够提高患者治疗的依从性；能够提高患者高血压控制率。既往多个前瞻性队列研究表明，定期测量的血压值比医院单次测量的血压能够更为准确地预测未来的心血管发病和死亡事件。
2004年发表在BMJ杂志的一项Meta分析纳入了18项临床试验共1 359例高血压患者，结果发现采取家庭定期监测血压组的患者平均收缩压要比对照组患者低4.2 mmHg(95%CI：1.5~6.9)，平均舒张压低2.4 mmHg(95%CI：1.2~3.5)。2011年发表在Hypertension杂志的Meta分析同样强调了家庭血压监测的重要性，该研究共纳入37项临床试验9 446名研究对象。
结果发现，相较于临床血压监测组，家庭血压监测组患者血压平均值要进一步下降2.63/1.68 mmHg，且家庭监测组患者有更高的服药依从性。2013年发表在Ann Intern Med杂志的最新Meta分析同样得到类似的结果，基于家庭的自我血压监测组血压平均值下降的更多，2015年发表的一篇Meta分析也显示家庭自我监测能够有效提高患者服药依从性。基于这些证据，WHO、美国、欧洲、英国和日本的高血压指南均推荐基于家庭的自我血压定期测量应作为高血压患者管理中的关键环节，临床医生应该告知并教会患者正确操作血压计进行自我定期测量，从而提高患者依从性和高血压控制率，进一步降低心血管事件的发生率和死亡率。
四、其他危险因素的控制
高血压患者常常伴有血糖升高和血脂紊乱的症状，这些疾病具有共同的病理基础，属于代谢综合征的组成部分。既往大量研究表明，同时具有这些危险因素的人群具有更高的心血管疾病发病风险。已发表的高质量随机临床对照试验已经证实高血压患者控制血脂能够显著降低冠心病和脑卒中发病风险，而高血压合并糖尿病患者降压和降脂治疗均十分重要，能有效降低心血管疾病发病风险。因此，对于高血压患者的治疗不应只局限于降低血压本身，更应注重对于心血管疾病危险因素的综合治疗和控制。
五、健康管理措施综合运用效果
综合上文所述的证据，高血压患者的健康管理应该结合生活方式改善、药物干预和定期测量随访，从而有效控制血压、预防心脑血管事件、改善患者的生存质量、有效降低疾病负担。SimCard试验是在我国和印度农村地区进行的一项整群随机对照试验，目的是评价生活方式干预(戒烟＋减盐)结合药物治疗(低剂量利尿剂＋阿司匹林)的效果。结果显示，相比对照组，干预组能够有效提高25.5％的降压药物服药率，定期随访率提高16%，收缩压降低2.7 mmHg。基于社区的高血压患者健康管理是未来应重点关注的地方，提高社区医生高血压防治能力和意识能够有效改善高血压患者的生活方式，并提高血压控制率。
自我管理是高血压患者健康管理的重要组成部分，能够有效提高管理效果。开展健康教育提倡高血压患者自我管理，在专业医疗人员的指导下，以社区为单位组织自我管理小组，学习高血压防治知识、健康生活方式、合理膳食、基本药物知识和家庭血压监测的重要性。在TASMINH2随机临床试验中，英国研究者已开发出一套有效的高血压患者自我管理方法，在对患者进行培训后，由患者自己进行家庭血压监测并自我调整降压药剂量。结果表明，相较于对照组，干预1年后自我管理组的收缩压平均值下降的更多(差值= 5.4 mmHg，P=0.000 4)。
六、总结
综上所述，通过社区管理和自我管理结合，改善生活方式、积极使用降压药物和定期随访监测血压、控制其他心血管疾病危险因素，是高血压患者健康管理的核心内容，也是控制高血压预防心脑血管病的根本手段。未来，亟须开发能够将上述内容有机整合，并提供将患者和医生无缝连接的技术和政策，从而使这些科学知识和技术最大限度发挥出应有的作用。信息技术和大数据技术的应用将有可能实现对高血压患者的个体化和精确健康管理。
参考文献【略】
来源：心内空间，微信号：cmacardio
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