慢病管理之糖友健康行

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慢病管理之糖友健康行

一、背景

目前,我国是世界上糖尿病患病人数最多的国家。糖尿病尚无法根治,一朝诊断、终生治疗、并发症多、费用高昂。为预防糖尿病并发症的发生,有必要对患者进行长期、深度的支持和干预,因此“糖尿病管理”迫在眉睫。

早在2009年,国家开始重视糖尿病管理,国务院深化医药卫生体制改革领导小组在启动的9项国家基本公共卫生服务项目中提出:“对糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对确诊糖尿病患者进行登记管理,定期进行随访,每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。”

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我院信息科数据显示:全年糖尿病患者门诊量5万余人次,每年全院住院糖尿病患者万余人次,数量大,花费高,其中因并发症入住非内分泌科占比85%左右。因此,探索糖尿病管理模式。

二、糖尿病管理技术及实践经验

我们运用信息化管理、健康教育讲座、同伴教育、美食沙龙、“三人行”等多样管理方法对糖尿病住院患者及门诊患者提供个性化服务。

(一)运用信息化管理对糖尿病患者提供个性化服务。

1、门诊及住院患者管理流程

(略)

管理平台

护士根据病员不同特点纳入QQ群、微信群、糖尿病患者管理APP、医护患三人行平台及内分泌慢病管理系统。

随访计划:1)门诊

1周后开始随访,通过以上平台及电话完成首次随访,追踪遵医行为及解决病人日常困惑。

2)出院

1月1次电话随访、追踪遵医行为及解决病人日常困惑。记录病员每月1次门诊复查、调药等,同时微信、QQ等联络平台1月1次病人上传在家血糖监测数据,由医生及专科护士在线答疑,推送糖尿病相关的知识。

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2、开启“移动健康管理”模式

利用移动APP记录和监测患者数据,用以辅助临床实践,新技术的应用实现慢病管理的数字化、智能化和人性化管理。

(二)免费健康教育讲座

每年年底收集病员相关知识需求,制定次年计划,在QQ群、微信群等进行公示,并在住院部及门诊进行发放,在每月月末周三下午准时举行健康教育讲座,2016年至今服务约1500人次。将慢病随访、健康教育、康复指导等基本公共卫生服务落到实处,调动慢性病患者积极性,加强自我管理意识。

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(三)同伴教育

开展糖尿病患者健康分享会,加强慢性病患者间互帮互动及经验分享,提高患者的自我管理能力。

(四)病友美食沙龙

组织糖尿病患者“美食搭配大比拼”活动,运用了“体验式患教”的新颖形式,将抽象的理论知识转化为实物展示,通过亲身体验使患者更加深刻直观地掌握知识。2014年至今共4次,服务约200余人次。

(五)血糖管理“三人行”项目

医生负责筛选患者,制定治疗计划及阶段目标,针对起始胰岛素治疗的2型糖尿病患者,护士负责护理专科门诊、在专科门诊完成首日教育并进行3个月跟踪随访和教育,通过自动化提醒和医护人员教育指导,及时解决患者在使用胰岛素时遇到的问题、指导患者正确使用胰岛素,提升患者对糖尿病自我管理技能和相关知识的掌握,最终帮助患者血糖达标,2016年管理约1000余人次,随访成功率:96%,管理后满意度调查98%,血糖达标率:87.5%。

(六)双向转诊

通过不同级别的医疗卫生机构分工合作,建立双向转诊平台,同时将慢病患者相关信息转诊,节省患者等待时间,保障慢性病患者管理的连续性及协调性。

三、糖尿病防控手段

糖尿病是可防可控的,我们通过多种手段对糖尿病患者进行全面管理。

(一)联合多科义诊常态化:养老院服务、社区义诊、魏城卫生院义诊、安州桑枣义诊、联合平武县人民医院义诊等,并将义诊信息提前在各联络平台推送。

(二)与绵阳市总工会联动送健康进机关:包括与石马初中联系进行相关健康知识讲座、参加“送健康进机关”专家健康知识教育讲座,已在绵阳各城区机关单位、江油市机关单位开展。

(三)医院微信公众号:定期推送图文并茂糖尿病相关知识。

(四)基层医护人员培训:在医联体医院、社区、乡镇卫生院开展糖尿并相关知识培训。

(五)举办省继续教育培训班:通过培训提高基层医护人员糖尿病相关知识水平。

(六)通过科室建立的QQ群、微信群、糖尿病患者管理APP、与社区联动、医护患三人行平台及内分泌科慢病管理系统等管理糖尿病患者,规范病员遵医行为,增加依从性,减少了病员入院就医次数,减少了并发症发生,进一步减少了医疗费用,从而使糖尿病患者生活质量提高,同时满足新医改形式的医疗需求。

糖尿病是一种慢性疾病,对糖尿病的认知从陌生到熟悉,从被动治疗到主动预防,现已被大众熟知。其治疗依赖长期监控及自我管理,需要医护患共同努力。

来源   第九届中国慢病管理大会论文汇编

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