把脉分级诊疗

来源：健康报，栏目主持：丁汉升、王贤吉、信虹云（上海市卫生发展研究中心）

上海交通大学卫生政策与管理学系鲍勇：

1.缺乏统一的分级诊疗标准、激励和约束机制以及监管制度。目前的医保制度设计和自由就诊一卡通均不利于双向分级诊疗，且没有“守门人”制度。这些都需要出台相关的制度，规范医师的分级诊疗行为，并形成对社区卫生服务机构和综合医院的分级诊疗和接诊的有效约束。

2.相关配套支持政策不够完善。现阶段患者对双向分级诊疗中的费用、手续、验单检查互认等问题存在顾虑。这些问题直接影响到了患者对双向分级诊疗的接受和满意程度。如何在双向分级诊疗中减轻患者的经济负担、减免不必要的手续和检查等，是需要解决的问题。

3.社区卫生服务机构自身能力不足。社区卫生服务中心仍然存在覆盖面小、医护人员数量不足和医疗技术水平低下等问题。由于缺乏资金，社区卫生服务机构设备落后，辅助检查手段欠缺。同时社区卫生服务机构人员水平也不够高。由于对自身服务能力不信任，导致有的不敢接受一些从上级医院转来的病人。

4.社区卫生服务机构和上级医院间信息共享困难。由于很多社区卫生服务机构与上级医院间没有建立起信息共享平台，分级诊疗患者的信息不能通过网络进行传递。

5.患者就医观念存在误区。许多人对社区卫生服务机构的医疗水平不信任，担心分级诊疗会影响疾病的治疗，而不愿意转回社区接受家庭和康复医疗服务。

上海市卫生发展研究中心金春林：

看病难主要是指在三级医院就诊和看著名专家难。三级医院人满为患，社区卫生服务中心门庭冷落是普遍现象。有序就诊是公立医院改革的关键之一。理顺就医秩序可以尝试以下方法：1.拉开不同等级医院和医生的诊疗价格。2.拉开不同等级医院的医保支付比例。3.三级医院的著名专家号必须通过社区卫生服务中心全科医生转诊才可以预约。4.三级医院著名专家下沉到社区卫生服务中心坐诊。5.加强对患者正确就医的宣传和教育。当然，长远来讲，提高社区卫生服务中心医生的学历和加强临床技能水平的培训也是十分迫切和重要的。

复旦大学医院管理处何珂：

建立科学合理的人才流动机制是解决“分级诊疗难”的重要手段之一，人才流动机制在不同层级人才的实施侧重点各有不同（以医生为例），具体如下：

1.初级卫生人才：推进“行业内社会人”模式的住院医师培训人事制度。随着我国住院医师规范化培训制度的建立，应在全国范围逐步推进“行业内社会人”模式的人事制度，即在培训期间由培训医院与培训对象（规定期限内接受住院医师规范化培训的从业人员）签订“培训暨劳动合同”，培训期限为合同期限。培训结束后，合同自然终止，培训对象自主择业。

2.中高级卫生人才：推进结合职称、薪酬的“人才柔性流动”评聘制度。进一步明确临床系列高级职称的评审导向，突出专业实践能力考核，从而打破临床系列职称晋升“重科研、轻临床”的格局。

此外，因三级医院人才集聚，高级专技职务岗位设岗有限，可建立人才柔性流动制度，在同一办医主体内部或“医联体”（不同办医主体下属医疗机构组建的）内部各级医疗机构间，以“挂编”（人事关系仍保留在原医院）的形式赴相关医疗机构工作，并结合职称、薪酬、发展平台等待遇激励，承担学科带头人或科室主任责任，重点负责培养人才、带动科室、提升临床诊疗能力等工作。

上海市医学科学技术情报研究所王海银：

短期内可通过加强多点执业及鼓励社会办医，利用存量加增量补充优质资源到基层；长期应加强全科医生培养，促进全科医师与专科医师服务质量的同质化；改革人事、薪酬制度，消除职称、薪酬等瓶颈，推动优秀医学人才进入基层；发展紧密型医联体，推进按人头支付方式改革，促进基层与专科医院的有序合作经营。